Желчекислотная диарея - это понос из-за того, что в толстую кишку попадает слишком много желчных кислот, и они раздражают её. Стул частый, водянистый, позывы срочные, чаще утром и после еды. Её нередко годами принимают за синдром раздражённого кишечника, хотя по данным исследований примерно у каждого четвёртого с «СРК с поносом» причина именно в желчных кислотах. Часто она появляется после удаления желчного пузыря, после операций на тонкой кишке и при болезни Крона. Лечится хорошо: есть лекарства, которые связывают желчные кислоты в кишке. Колоноскопия нужна, чтобы исключить другие причины.
Что происходит в кишке
Печень делает желчь, в ней есть желчные кислоты. Они помогают переваривать жиры. Простыми словами, это моющее средство для жирной еды. После работы почти все желчные кислоты всасываются обратно в последнем отделе тонкой кишки и возвращаются в печень. В толстую кишку доходит совсем немного.
Если этот круговорот нарушен, желчных кислот в толстой кишке становится слишком много. Они заставляют кишку выделять воду и быстрее сокращаться. Отсюда водянистый стул и позывы, которые трудно сдержать.
Почему так бывает
Врачи выделяют три варианта:
- **после болезни или удаления части подвздошной кишки** - это последний отдел тонкой кишки, где желчные кислоты всасываются обратно. Чаще всего при болезни Крона или после операции на этом отделе;
- **без видимой причины** - кишка здорова, но печень выделяет желчных кислот больше, чем нужно. Это самый частый вариант, и именно его путают с СРК;
- **при других состояниях**: после удаления желчного пузыря, после облучения органов малого таза, при целиакии, болезнях поджелудочной железы, сахарном диабете, на фоне некоторых лекарств, например метформина.
Как её узнать
Типичная картина:
- жидкий или водянистый стул несколько раз в день, дольше месяца;
- срочные позывы, иногда трудно добежать до туалета;
- хуже утром и после еды, особенно жирной;
- стул бывает желтоватым, жирным, плохо смывается;
- вздутие и урчание в животе.
По одним жалобам желчекислотную диарею от СРК не отличить. Поэтому при хроническом поносе её стоит иметь в виду, особенно если понос начался после удаления желчного пузыря.
Как ставят диагноз
Самый точный способ - **тест SeHCAT**: человек проглатывает капсулу с меченой желчной кислотой, и через неделю смотрят, сколько её осталось в организме. В России этот тест почти недоступен. Есть анализ крови на вещество C4, которое показывает, сколько желчных кислот вырабатывает печень, но делают его тоже не везде.
Поэтому на практике часто поступают так: исключают другие причины, а потом назначают пробное лечение препаратом, связывающим желчные кислоты. Если понос заметно уменьшается за одну-две недели, это подтверждает диагноз. Британские рекомендации допускают такой путь, когда тест сделать нельзя.
Зачем здесь колоноскопия
При желчекислотной диарее толстая кишка на колоноскопии выглядит нормальной. Колоноскопия нужна, чтобы найти или исключить другое: воспалительные болезни кишечника, микроскопический колит, опухоль. После 50 лет, при крови в стуле, похудании или анемии она обязательна.
Во время колоноскопии я осматриваю и самый конец тонкой кишки: там начинается болезнь Крона, которая сама может вызывать желчекислотную диарею. И беру биопсию из толстой кишки, даже если на вид всё чисто, потому что микроскопический колит виден только под микроскопом.
Как лечат
Основа лечения - **препараты, связывающие желчные кислоты** (по МНН: колестирамин, колесевелам, колестипол). Они соединяются с желчными кислотами в кишке, и те уходят со стулом, не раздражая её. Какой из них доступен и подойдёт вам, решает врач.
О чём важно знать:
- эти препараты мешают всасываться другим лекарствам. Остальные таблетки обычно принимают за час до них или через четыре-шесть часов после. Расскажите врачу обо всём, что вы пьёте;
- могут вызывать вздутие и запор, тогда врач подбирает дозу;
- многим помогает уменьшить жир в еде: меньше жареного, жирного мяса, сливочного масла. Это не замена лекарству, а помощь ему.
Если причина в другой болезни, например в болезни Крона, лечат и её.
Когда к врачу срочно
- кровь в стуле или чёрный жидкий стул;
- признаки обезвоживания: мочи мало, сильная слабость, кружится голова при вставании;
- температура выше 38 °C вместе с поносом;
- сильная или нарастающая боль в животе;
- похудание без причины, понос по ночам, анемия - плановый приём, но не откладывайте;
- понос впервые появился после 50 лет и держится дольше месяца - нужна колоноскопия.
Источники
- Arasaradnam R. P. и др. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов по обследованию при хронической диарее. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut, 2018.
- Wedlake L. и др. Систематический обзор: частота желчекислотной мальабсорбции у пациентов с СРК с диареей. Systematic review: the prevalence of idiopathic bile acid malabsorption as diagnosed by SeHCAT scanning in patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2009.
- Lacy B. E. и др. Рекомендации ACG по синдрому раздражённого кишечника. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. American Journal of Gastroenterology, 2021.
- Ивашкин В. Т. и др. Синдром раздражённого кишечника. Клинические рекомендации Минздрава России. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России, 2024.
- Camilleri M. Желчекислотная диарея: распространённость, механизмы и лечение. Bile acid diarrhea: prevalence, pathogenesis, and therapy. Gut and Liver, 2015.
- Guts UK. Bile Acid Malabsorption. Страница для пациентов.
Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.