Варикозное расширение вен пищевода - это раздутые, истончённые вены в нижней части пищевода. Почти всегда они появляются из-за цирроза печени: кровь не может нормально пройти через печень и ищет обходной путь. Сами вены не болят и ничем себя не выдают, пока не начнут кровоить, а кровотечение из них опасно. Поэтому всем, у кого нашли цирроз, нужно решить с врачом вопрос о гастроскопии. Если вены крупные, их заранее перевязывают резиновыми кольцами через эндоскоп или назначают таблетки, которые снижают давление в этих венах. Так риск кровотечения становится намного меньше.
Откуда берутся расширенные вены
Кровь от желудка и кишечника не идёт сразу к сердцу. Сначала она собирается в большую воротную вену и проходит через печень. При циррозе печень становится плотной, рубцовой, и кровь проходит через неё с трудом. Давление в воротной вене растёт. Врачи называют это портальной гипертензией.
Кровь начинает искать обходные пути, и один из них идёт через вены в стенке нижней части пищевода и верхней части желудка. Эти вены не рассчитаны на такой поток. Они расширяются, становятся извитыми, а стенка у них истончается. На гастроскопии они выглядят как синеватые продольные тяжи, которые выбухают в просвет пищевода.
По американским рекомендациям, расширенные вены есть примерно у половины людей с циррозом. Причина цирроза может быть любой: алкоголь, вирусные гепатиты B и C, ожирение печени, аутоиммунные болезни. Реже давление в воротной вене поднимается без цирроза, например когда эту вену закупоривает тромб.
Как они проявляются
Пока вены не кровоточат - никак. Они не болят, не мешают глотать и не вызывают изжогу. Человек может годами не знать о них.
Первым признаком часто становится кровотечение:
- рвота кровью или тёмным содержимым, похожим на кофейную гущу;
- чёрный, жидкий, блестящий стул, как дёготь;
- резкая слабость, головокружение, бледность, обморок, частый пульс.
Это неотложное состояние. Нужно сразу звонить 103 или 112, а не ждать до утра.
Кроме того, у людей с циррозом бывают и другие признаки высокого давления в воротной вене: увеличенный живот из-за жидкости, расширенные вены на коже живота, увеличенная селезёнка, низкие тромбоциты в анализе крови.
Как их находят
Главный способ - **гастроскопия**. Врач видит вены, оценивает их размер и ищет так называемые красные знаки: красные полоски и пятнышки на поверхности вены. Они говорят о том, что стенка вены особенно тонкая и риск кровотечения выше.
В заключении обычно пишут размер вен: по степеням (чаще от I до III) или «малые» и «крупные». Чем крупнее вены и чем больше на них красных знаков, тем выше риск. Подробнее о самом обследовании и о том, как его перенести спокойно, - в статьях «Гастроскопия: как проходит, что вы почувствуете, можно ли во сне» и «Как читать заключение гастроскопии».
Нужна ли гастроскопия каждому человеку с циррозом, решает врач. По российским рекомендациям её делают, когда цирроз впервые обнаружен. По европейскому консенсусу Baveno VII часть людей может её не делать: если по эластографии (ультразвуковому измерению плотности печени) печень не слишком плотная и тромбоцитов в крови достаточно, крупных вен у них почти не бывает. Таких людей просто наблюдают и повторяют эластографию раз в год. Обсудите со своим врачом, какой вариант подходит вам.
Как предупредить кровотечение
Если вены маленькие и без красных знаков, их наблюдают и повторяют гастроскопию через сроки, которые назначит врач. Если вены крупные или на них есть красные знаки, есть два пути:
- **таблетки** из группы неселективных бета-блокаторов, например пропранолол или карведилол. Они снижают давление в воротной вене. Препарат и дозу подбирает только врач;
- **эндоскопическое лигирование**. Во время гастроскопии на вену надевают маленькое резиновое кольцо. Оно пережимает вену, через несколько дней этот участок отмирает и заживает рубцом. Обычно нужно несколько сеансов с перерывом в несколько недель, пока вены не исчезнут.
Оба способа одинаково хорошо снижают риск первого кровотечения. Какой выбрать, зависит от того, как человек переносит таблетки, от его давления и пульса.
Ещё важнее лечить саму причину. Полный отказ от алкоголя при алкогольном циррозе, лечение вирусного гепатита, снижение веса при ожирении печени уменьшают давление в воротной вене, и иногда вены со временем становятся меньше.
При циррозе лучше не принимать без врача обезболивающие из группы НПВП, например ибупрофен, диклофенак, кетопрофен. Они повреждают слизистую и ухудшают работу почек.
Что делают при кровотечении
Кровотечение из вен пищевода лечат только в больнице. Сразу ставят капельницы, вводят препараты, которые снижают давление в воротной вене, и антибиотики: при циррозе после кровотечения часто присоединяется инфекция. При необходимости переливают кровь.
В первые 12 часов делают гастроскопию. Если кровит вена пищевода, на неё надевают резиновые кольца, и кровотечение в большинстве случаев останавливается. Вены желудка обычно заклеивают специальным медицинским клеем. Если эндоскопически остановить кровь не удаётся, временно ставят зонд с баллоном или металлический стент, который прижимает вены изнутри. Ещё один способ - TIPS: через вену на шее проводят тонкую трубку и создают внутри печени обходной путь для крови, чтобы снизить давление в воротной вене.
Что дальше после кровотечения
Без лечения кровотечение часто повторяется, поэтому после первого эпизода лечение назначают всем. Обычно это сочетание: бета-блокатор и повторное лигирование каждые несколько недель, пока вены не исчезнут. Потом гастроскопию повторяют, чтобы не пропустить новые вены.
Это не повод отчаиваться. Ваша задача - вовремя приходить на повторные гастроскопии, принимать назначенные таблетки и не пропускать визиты к гепатологу или гастроэнтерологу. Так шанс нового кровотечения становится гораздо меньше.
Частые заблуждения
**«Если ничего не болит, вен нет».** Расширенные вены не болят никогда. Узнать о них можно только на гастроскопии.
**«Гастроскопия при варикозе опасна, вену можно повредить».** Аккуратный осмотр не вызывает кровотечения. Именно гастроскопия позволяет найти вены и заранее их перевязать.
**«Кольца поставили - значит, всё прошло».** Пока не вылечена причина, вены могут появиться снова. Поэтому после лигирования нужны повторные осмотры.
**«Это то же, что варикоз на ногах».** Слово одно, но причина другая. Вены пищевода расширяются из-за болезни печени, а не из-за слабости стенки вен, и чулки или мази здесь не помогают.
Когда к врачу срочно
- рвота кровью или содержимым, похожим на кофейную гущу: звоните 103 или 112;
- чёрный жидкий стул, похожий на дёготь;
- резкая слабость, головокружение, обморок, частый пульс, особенно если у вас цирроз;
- после лигирования сильная боль за грудиной, температура, не проходит боль при глотании;
- спутанность сознания, сонливость днём, живот быстро увеличился в объёме, пожелтели кожа или глаза.
Источники
- Ивашкин В. Т. и др. Фиброз и цирроз печени. Клинические рекомендации Минздрава России. Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2021.
- de Franchis R. и др. Консенсус Baveno VII по портальной гипертензии. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology, 2022.
- Kaplan D. E. и др. Рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD). AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology, 2023.
- Gralnek I. M. и др. Рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage. Endoscopy, 2022.
- NIDDK (Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, США). Cirrhosis. Страница для пациентов.
Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.