Синдром раздражённого кишечника

Как это ощущается

Гастроэнтерологи во всём мире узнают СРК по Римским критериям IV. Главная жалоба - боль в животе, в среднем не реже раза в неделю за последние три месяца. И к ней ещё хотя бы два признака из трёх:

• боль связана с походом в туалет: усиливается перед ним или проходит после;
• стул стал чаще или реже, чем обычно;
• изменился сам стул: стал жидким или, наоборот, твёрдым, «овечьим».

Начаться всё должно не меньше чем за полгода до визита к врачу. Неделя расстройства после поездки - ещё не СРК.

Часто к этому добавляются вздутие, урчание, ощущение, что кишка опорожнилась не до конца, слизь в стуле. Сами по себе они диагноз не ставят, но для СРК типичны.

По тому, какой стул бывает чаще, выделяют четыре вида:

• **СРК с запором** - больше твёрдого стула;
• **СРК с диареей** - больше жидкого;
• **смешанный** - то одно, то другое;
• **неуточнённый** - ни то ни другое не преобладает.

От вида зависит лечение. Поэтому врач может попросить вас две недели отмечать, какой у вас стул, по Бристольской шкале - это картинки семи типов стула от «твёрдых комочков» до «водянистого».

Это частая болезнь: по международному опросу Римского фонда в 33 странах (2021), критериям СРК соответствуют примерно 4 из 100 взрослых. Женщины болеют чаще мужчин.

Почему болит, если ничего не нашли

Простыми словами: кишка здорова на вид, но работает и чувствует не так. Сейчас СРК относят к расстройствам взаимодействия кишечника и мозга. Что за этим стоит:

• **кишка чувствительнее.** Обычное растяжение газом или стулом ощущается как боль. Это называют висцеральной гиперчувствительностью;
• **кишка сокращается неровно**: то слишком быстро гонит содержимое, отсюда диарея, то слишком медленно, отсюда запор;
• **мозг и кишка «накручивают» друг друга.** Стресс, тревога, плохой сон усиливают сигналы из живота. А постоянные жалобы со стороны живота усиливают тревогу. Это не значит, что болезнь придуманная: нервы кишки и мозг связаны физически;
• **после кишечной инфекции.** По большому обзору исследований (Gastroenterology, 2017), примерно у одного из десяти человек после кишечной инфекции развивается СРК. Инфекция прошла, а кишка ещё долго остаётся «раздражённой»;
• **изменения кишечной микрофлоры** тоже находят, но что здесь причина, а что следствие, пока не ясно.

Как ставят диагноз

Хорошая новость: СРК - не «диагноз, когда больше ничего не нашли». Современные рекомендации, и российские, и американские, советуют ставить его по типичным жалобам, если нет тревожных признаков, а не гонять человека по всем возможным обследованиям. Но кое-что проверить нужно, потому что похожие жалобы дают другие болезни.

**Анализы**, которые обычно назначают:

• общий анализ крови - нет ли анемии и воспаления;
• С-реактивный белок и **кальпротектин в кале**. Кальпротектин - белок, который выделяется при воспалении в кишке. Если он нормальный, воспалительные болезни кишечника, болезнь Крона и язвенный колит, маловероятны;
• анализ крови на **целиакию** - непереносимость глютена, белка пшеницы, ржи и ячменя. Его советуют при диарее и смешанном виде;
• при диарее - анализ кала на инфекции и паразиты, по показаниям - функция щитовидной железы.

**Колоноскопия.** Всем подряд её при СРК не делают. По российским рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России (2021), её делают при тревожных признаках и людям старше 50 лет. Американские рекомендации (ACG, 2021) тоже не советуют её без тревожных признаков, но напоминают о плановой проверке на рак кишки с 45 лет. Если боитесь, колоноскопию можно сделать во сне.

При хронической диарее я во время колоноскопии беру кусочки слизистой на анализ, даже если она выглядит нормально. Так можно найти микроскопический колит - воспаление, которое видно только под микроскопом. Он похож на СРК, чаще бывает у женщин после 50 и лечится по-другому.

Ещё при вздутии и диарее врач может проверить, нет ли непереносимости лактозы, молочного сахара. Подробнее - в статьях «Вздутие живота», «Понос: когда пройдёт сам, а когда нет» и «Запор у взрослых».

Что помогает

**Понять, что это.** Врачи считают объяснение частью лечения. Многим становится заметно легче, когда они узнают, что это не рак и не «запущенная болезнь», а чувствительная кишка с понятным планом лечения.

**Питание.** Сначала - обычные правила: есть регулярно, не наедаться на ночь, меньше жирного, острого, алкоголя и кофе, если от них хуже. Полезно вести дневник: что съели, какой был стул, как себя чувствовали.

• **Клетчатка.** Растворимая, например псиллиум (оболочка семян подорожника), по американским и британским рекомендациям уменьшает симптомы. А грубая нерастворимая, вроде отрубей, может усиливать вздутие и боль.
• **Диета с низким содержанием FODMAP.** FODMAP - это сахара, которые плохо всасываются и бродят в кишке: они есть в луке, чесноке, бобовых, яблоках, молоке, пшенице. Диету рекомендуют, если простые правила не помогли. Её проводят в три этапа: несколько недель исключают продукты, потом по одному возвращают и оставляют только те, что действительно мешают. Долго сидеть на строгом ограничении не нужно, поэтому лучше делать это с врачом или диетологом.
• **Безглютеновая диета** при СРК без целиакии, по американским рекомендациям, пользы не доказала.

**Движение.** Британские рекомендации (BSG, 2021) советуют регулярные нагрузки всем с СРК: быструю ходьбу, плавание, велосипед.

**Пробиотики.** Тут рекомендации расходятся. Российские допускают пробиотики при СРК, британские советуют попробовать до 12 недель и бросить, если не помогает, а американские (ACG, 2021) их не рекомендуют: данных пока мало и они противоречивы. Обсудите со своим врачом.

**Лекарства** подбирает врач, по виду СРК и главной жалобе:

• при боли и спазмах - спазмолитики, в том числе масло мяты перечной в капсулах;
• при запоре - средства, которые размягчают стул и помогают кишке;
• при диарее - препараты, которые замедляют кишку, и некоторые кишечные антибиотики, которые почти не всасываются в кровь;
• если это не помогло - антидепрессанты в маленьких дозах. Не потому, что «всё в голове»: в таких дозах они снижают чувствительность нервов кишки. Это подтвердило, например, крупное британское исследование ATLANTIS (Lancet, 2023) у пациентов, которых вели врачи общей практики.

**Психологические методы.** Когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия, направленная на кишечник, по американским и британским рекомендациям уменьшают симптомы, особенно при долгом течении и тревоге. Это лечение кишки через нервную систему, а не признание, что болезнь «от нервов».

Чего ждать

СРК обычно идёт волнами: месяцы почти без жалоб сменяются обострениями, часто на фоне стресса, болезни, смены питания или поездки. Вылечить его раз и навсегда пока не умеют, но у большинства людей симптомы удаётся заметно уменьшить.

Риск рака кишки при СРК не выше, чем у остальных, и СРК в рак не переходит. Но и защиты от рака он не даёт. Если жалобы изменились - появилась кровь, ночные позывы, похудание, стул стал другим без причины, - это повод снова прийти к врачу, а не списывать всё на старый диагноз. А после 45-50 лет проверку на рак кишки проходят все, с СРК или без.

Источники

1. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Шелыгин Ю. А. и др. Синдром раздражённого кишечника. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России, 2021; журнальная версия: Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2021, т. 31, № 5, с. 74-95.
2. Mearin F. и др. Римские критерии IV: функциональные расстройства кишечника. Bowel Disorders. Gastroenterology, 2016.
3. Lacy B. E. и др. Рекомендации ACG по ведению синдрома раздражённого кишечника. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. American Journal of Gastroenterology, 2021.
4. Vasant D. H. и др. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов по лечению СРК. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut, 2021.
5. Ford A. C. и др. Амитриптилин в низкой дозе при СРК в общей практике: исследование ATLANTIS. Amitriptyline at Low-Dose and Titrated for Irritable Bowel Syndrome as Second-Line Treatment in primary care (ATLANTIS)01523-4). Lancet, 2023.
6. Sperber A. D. и др. Распространённость функциональных расстройств ЖКТ в мире: исследование Римского фонда. Worldwide Prevalence and Burden of Functional Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology, 2021.
7. Klem F. и др. СРК после кишечной инфекции: систематический обзор и метаанализ. Prevalence, Risk Factors, and Outcomes of Irritable Bowel Syndrome After Infectious Enteritis. Gastroenterology, 2017.
8. NIDDK (Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, США). Irritable Bowel Syndrome (IBS). Страница для пациентов.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.