Рак поджелудочной железы: признаки и кто в группе риска

Что за орган и какой рак в нём бывает

Поджелудочная железа лежит глубоко в животе, позади желудка, вплотную к позвоночнику. Простыми словами, у неё две работы. Первая - выделять пищеварительный сок, который по протоку поступает в двенадцатиперстную кишку и переваривает жиры, белки и углеводы. Вторая - вырабатывать гормоны, прежде всего инсулин, который держит в норме сахар крови.

У железы есть головка, тело и хвост. Головка лежит в изгибе двенадцатиперстной кишки, и через неё проходит желчный проток. Это важно для понимания симптомов: опухоль в головке рано пережимает желчный проток, а опухоль в теле или хвосте может долго ничем себя не выдавать.

Примерно девять из десяти опухолей поджелудочной железы - это аденокарцинома, рак из клеток протоков. Именно о нём обычно говорят «рак поджелудочной железы», и о нём эта статья. Реже встречаются нейроэндокринные опухоли - они растут из клеток, которые вырабатывают гормоны, обычно растут медленнее и лечатся иначе. Если в заключении стоит слово «нейроэндокринная», это другой разговор, и прогноз у него часто лучше.

Почему его трудно заметить рано

Частый вопрос: «Как же так, я каждый год делаю УЗИ, а его не видели?» Причин несколько.

Железа спрятана за желудком и кишкой, в которых есть газ. На обычном УЗИ живота её часто видно плохо, особенно хвост, а у людей с лишним весом - тем более. Маленькая опухоль в 1-2 сантиметра на таком УЗИ легко теряется.

Первые признаки неспецифичны. Тяжесть в животе, плохой аппетит, слабость, небольшое похудание бывают при десятках других состояний, от гастрита до усталости. Человек и врач думают о самом частом, и это нормально: рак поджелудочной железы встречается гораздо реже, чем изжога или синдром раздражённого кишечника.

Наконец, у этого рака нет надёжного анализа крови для раннего выявления. Онкомаркер CA 19-9 при маленькой опухоли часто нормальный, а повышенным бывает и без рака. Поэтому к нему мы ещё вернёмся.

Отсюда главный практический вывод. Не нужно бояться каждой тяжести в животе. Но если признаки из следующего раздела держатся, нарастают или появляются вместе, нужно не наблюдать, а обследоваться, и правильным методом.

Признаки, на которые стоит обратить внимание

Ни один из этих признаков сам по себе не означает рак. У большинства людей с такими жалобами причина другая. Но они - повод пойти к врачу и не откладывать.

**Желтуха.** Пожелтели белки глаз и кожа, моча стала тёмной, как крепкий чай, стул посветлел, почти до цвета глины, кожа зудит. Так бывает, когда опухоль в головке железы пережимает желчный проток и желчь не может уйти в кишку. Особенно настораживает желтуха без боли: при камнях в желчном протоке обычно сильно болит, при опухоли часто нет. Желтуха - повод обратиться к врачу в тот же день.

**Боль в животе и спине.** Ноющая боль вверху живота, под ложечкой или слева, которая отдаёт в спину или опоясывает. Часто она сильнее лёжа на спине и ночью, а легче, когда человек сидит, наклонившись вперёд. Так бывает, когда опухоль прорастает в нервы позади железы. Боль, которая держится неделями, не связана с едой и не проходит от привычных средств, нужно обследовать.

**Похудание без причины.** Человек не садился на диету, а вес уходит: 5 и более процентов за полгода. Например, было 80 килограммов, стало 76 или меньше. Часто вместе с этим пропадает аппетит, быстро наступает сытость, появляется отвращение к еде.

**Изменения стула.** Когда опухоль перекрывает проток железы, пищеварительный сок не доходит до кишки, и жир не переваривается. Стул становится обильным, светлым, жирным, блестящим, с резким запахом, плохо смывается со стенок унитаза. Бывает и понос, и вздутие. Простыми словами, это стеаторея - жир в кале.

**Диабет, который появился внезапно.** Сахарный диабет 2 типа - очень частая болезнь, и почти всегда он связан с возрастом, лишним весом и наследственностью, а не с раком. Но врачей настораживает особая ситуация: диабет впервые выявили после 50 лет у человека без лишнего веса, особенно если он одновременно худеет. Или диабет, который годами был хорошо компенсирован, вдруг резко ухудшился без понятной причины. В исследованиях примерно у одного из ста человек, у которых диабет впервые появился после 50 лет, в ближайшие три года находили рак поджелудочной железы. Это немного, но заметно больше, чем у остальных.

**Другие признаки.** Тошнота и рвота, если опухоль сдавливает двенадцатиперстную кишку. Тромбоз вен ног без понятной причины. Слабость и быстрая утомляемость. По отдельности они мало что говорят, но в сочетании с признаками выше их нужно учитывать.

Как понять, что пора к врачу? Желтуха - сразу. Остальное - если держится больше двух-трёх недель, нарастает или складывается в сочетание: например, боль в спине плюс похудание, или новый диабет плюс похудание. Подробнее о том, когда живот - повод исключить рак, - в статье [«Тревожные симптомы»](/stati/trevozhnye-simptomy/).

Кто в группе риска

Главный фактор риска, на который никто не влияет, - **возраст**. Большинство людей заболевают после 65 лет, до 40 лет этот рак редок.

Факторы, на которые можно повлиять:

• **Курение.** Самый важный из управляемых факторов: у курящих риск примерно вдвое выше, чем у некурящих. Хорошая новость в том, что после отказа от курения риск постепенно снижается и через 10-20 лет приближается к риску некурящих.
• **Лишний вес**, особенно жир на животе.
• **Сахарный диабет 2 типа**, который длится много лет. Здесь связь двусторонняя: долгий диабет немного повышает риск рака, а сам рак может вызвать диабет, о чём мы говорили выше.
• **Много алкоголя.** Сам по себе алкоголь повышает риск немного, но он главная причина хронического панкреатита.
• **Хронический панкреатит.** Многолетнее воспаление железы повышает риск рака в несколько раз. Об остром панкреатите, его причинах и последствиях - в статье [«Острый панкреатит»](/stati/pankreatit/).

Факторы, связанные с семьёй и генами:

• **Рак поджелудочной железы у кровных родственников** - родителей, братьев, сестёр, детей. Чем больше заболевших и чем они ближе по родству, тем выше риск.
• **Наследственные мутации.** Мутации в генах BRCA2 и BRCA1 - те самые, что связаны с раком груди и яичников, - а также PALB2, ATM, CDKN2A, синдром Линча, синдром Пейтца - Егерса.
• **Наследственный панкреатит** - редкая болезнь, при которой панкреатит начинается в детстве или молодости из-за мутации в гене PRSS1.

Ещё одна группа - люди с некоторыми **кистами** поджелудочной железы. О них отдельный раздел ниже.

Важно сказать и обратное. Большинство людей с одним-двумя факторами риска раком поджелудочной железы никогда не заболеют. Факторы риска - не приговор, а повод не пропускать признаки и делать то, что можно изменить.

Наследственность: когда нужно наблюдение

Обычного скрининга рака поджелудочной железы для всех нет ни в России, ни в Европе, ни в США. Причина в том, что болезнь в целом редкая, а методы, которые хорошо видят железу, - МРТ и эндоскопическое УЗИ - сложные и дорогие. Если проверять всех подряд, будет много ложных тревог и лишних операций, а пользы мало.

Но для людей с высоким наследственным риском всё иначе. Им предлагают **регулярное наблюдение**, обычно раз в год: МРТ поджелудочной железы или эндоскопическое УЗИ, иногда по очереди. Цель - найти опухоль, пока она маленькая и её можно удалить, или найти предраковые изменения.

По международным рекомендациям, наблюдение обсуждают, если:

• в семье два и более кровных родственника болели раком поджелудочной железы, и хотя бы один из них - ваш родитель, брат, сестра или ребёнок;
• у вас нашли мутацию в генах BRCA2, BRCA1, PALB2, ATM или генах синдрома Линча, и в семье был рак поджелудочной железы;
• у вас мутация в гене CDKN2A, синдром Пейтца - Егерса или наследственный панкреатит - в этих случаях наблюдение нужно даже без заболевших родственников.

Начинают обычно с 50 лет или на 10 лет раньше возраста, в котором заболел самый молодой родственник. При некоторых мутациях - с 40 лет. Точный план составляет врач-генетик вместе с гастроэнтерологом или онкологом.

Если у вашего родственника нашли рак поджелудочной железы, спросите его лечащего врача, делали ли генетический тест. Сейчас его рекомендуют всем людям с этим раком: от результата зависит и выбор лечения для заболевшего, и то, нужно ли наблюдение родственникам.

Кисты поджелудочной железы

С тех пор как МРТ и КТ делают часто, кисты поджелудочной железы находят у многих людей, особенно после 60 лет. Чаще всего - случайно, когда исследование делали по другому поводу. Само слово «киста» пугает, но большинство кист доброкачественные и такими остаются.

Простыми словами, киста - это полость с жидкостью. Бывают кисты после панкреатита, простые кисты, серозные опухоли, которые почти никогда не перерождаются. А бывают кисты, которые со временем могут превратиться в рак. Самые частые из них - внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли, сокращённо ВПМО, по-английски IPMN. Это разрастание клеток протока, которые выделяют слизь.

Что делают, если нашли кисту:

• уточняют её тип на МРТ, а при необходимости - на эндоскопическом УЗИ, иногда с проколом и анализом жидкости;
• маленькие кисты без тревожных признаков наблюдают: повторяют МРТ через полгода-год, потом реже;
• кисты с тревожными признаками - быстрый рост, утолщение стенки, узел внутри, расширение главного протока, желтуха - обсуждают с хирургом.

Если вам написали «киста поджелудочной железы» в заключении, не паникуйте, но и не забывайте о ней. Покажите заключение гастроэнтерологу и договоритесь о плане наблюдения.

Как его находят

Если есть признаки или случайно нашли что-то подозрительное, путь обследования обычно такой.

**УЗИ живота.** Часто с него всё начинается, потому что оно доступно. УЗИ хорошо видит расширенные желчные протоки при желтухе, увеличенный желчный пузырь, метастазы в печени. Но нормальное УЗИ рак поджелудочной железы не исключает. Если признаки есть, а УЗИ «чистое», обследование на этом не заканчивают.

**КТ с контрастом.** Главный метод. Нужна именно многофазная КТ с внутривенным контрастом, по специальному протоколу для поджелудочной железы. КТ без контраста для этого почти бесполезна. КТ показывает опухоль, её размер, отношение к крупным сосудам и есть ли метастазы. От этого зависит, можно ли опухоль удалить.

**МРТ.** Дополняет КТ: лучше видит маленькие очаги в печени и кисты железы. МР-холангиопанкреатография показывает протоки - желчный и проток железы.

**Эндоскопическое УЗИ.** Об этом методе - в следующем разделе, он важный.

**Биопсия.** Чтобы назначить химиотерапию, нужен подтверждённый диагноз: кусочек ткани, который смотрит патоморфолог. Если опухоль сразу планируют удалить, биопсию до операции делают не всегда - это решает хирург.

**Онкомаркер CA 19-9.** Анализ крови, который часто сдают «на всякий случай». Для поиска рака у людей без симптомов он не подходит: при ранней опухоли бывает нормальным, а повышенным бывает при желтухе любой причины, панкреатите, болезнях печени. Кроме того, у части людей организм вообще не вырабатывает CA 19-9, и у них он нормальный даже при большой опухоли. Врачи используют этот маркер, когда диагноз уже есть, - чтобы следить за лечением.

**Сколько это занимает времени.** При подозрении на рак поджелудочной железы обследование не стоит растягивать на месяцы. Хорошо, если КТ, ЭУС и консультация хирурга укладываются в две-три недели. Если вас записывают на КТ через полтора месяца, скажите врачу, что у вас подозрение на опухоль: для онкологических пациентов в России есть ускоренный маршрут, и сроки обследования по нему короче.

**Что взять с собой к врачу.** Все прежние УЗИ и КТ, лучше вместе с диском снимков, а не только заключение. Анализы крови за последний год, особенно сахар и билирубин. Список лекарств, которые вы принимаете. Записанную историю семьи: кто из кровных родственников чем болел и в каком возрасте. Так врач быстрее поймёт картину и не будет повторять то, что уже сделано.

Если у вас желтуха, подозрение на опухоль или вы ждёте результатов, лучше, чтобы всё обследование проходило в центре, где много лечат рак поджелудочной железы. Там быстрее и точнее отвечают на главный вопрос: можно ли опухоль удалить.

Что делает эндоскопист

Здесь моя часть работы. Две процедуры, которые очень помогают при раке поджелудочной железы.

**Эндоскопическое УЗИ (ЭУС).** Это гастроскоп, на конце которого есть маленький ультразвуковой датчик. Его проводят через рот в желудок и двенадцатиперстную кишку, и поджелудочная железа оказывается буквально в нескольких миллиметрах от датчика. Газ и жир больше не мешают. Поэтому ЭУС видит опухоли меньше сантиметра, которые не всегда видно на КТ. Через тот же аппарат тонкой иглой берут кусочек ткани из опухоли - это и есть биопсия, без разреза. Процедуру делают во сне, она длится обычно 20-40 минут, и в тот же день человек уходит домой или остаётся под наблюдением до утра.

**ЭРХПГ и стент.** Если опухоль пережала желчный проток и появилась желтуха, её нужно снять: желтуха вызывает зуд, слабость, повреждает печень и мешает начать лечение. Через эндоскоп в желчный проток ставят стент - тонкую трубку, которая держит проток открытым, и желчь снова уходит в кишку. Желтуха проходит за дни-недели. Если опухоль сдавила двенадцатиперстную кишку и еда не проходит, стент можно поставить и в кишку. Иногда, когда через кишку к протоку не подобраться, отток желчи налаживают под контролем ЭУС.

Многие боятся этих процедур больше, чем самого диагноза. По моему опыту, страх обычно связан с неизвестностью, а не с ощущениями: ЭУС и ЭРХПГ делают под седацией, во сне, и человек ничего не чувствует. После может немного саднить горло и ощущаться вздутие, это проходит за день. Главный риск ЭРХПГ - панкреатит после процедуры, он бывает у небольшой части людей, и врачи знают, как его предупреждать. Перед процедурой обязательно скажите врачу, если принимаете препараты, разжижающие кровь, или лекарства от диабета: некоторые из них нужно на время отменить, но только по согласованию с тем врачом, который их назначил.

Нужно ли ставить стент до операции, решают вместе хирург и эндоскопист. Если операция назначена в ближайшие дни и желтуха небольшая, иногда без стента обходятся.

Что дальше: лечение решает онколог

Лечение рака поджелудочной железы подбирает команда: онколог, хирург, химиотерапевт, лучевой терапевт. Здесь я скажу коротко, чтобы вы понимали общую логику и могли задать вопросы своему врачу.

• **Если опухоль можно удалить**, делают операцию. При опухоли головки это панкреатодуоденальная резекция - большая операция, которую лучше делать в центре, где их делают много. После неё обычно назначают химиотерапию, чтобы снизить риск возврата болезни.
• **Если опухоль близко к крупным сосудам**, часто начинают с химиотерапии, а потом решают, можно ли оперировать.
• **Если опухоль удалить нельзя**, химиотерапия помогает сдержать болезнь и продлить жизнь. Для некоторых людей с определёнными мутациями есть дополнительные варианты лечения - поэтому так важен генетический тест.

Отдельно стоит сказать о поддерживающем лечении. Боль при раке поджелудочной железы можно и нужно убирать: для этого есть обезболивающие разной силы и блокада нервного сплетения, которую тоже можно сделать через ЭУС. Если пищеварительного сока не хватает, назначают ферменты, и жирный стул, вздутие и похудание уменьшаются. Терпеть боль и голодать не нужно. Скажите об этом врачу.

Что можно сделать самому

Гарантированной защиты нет, но риск можно уменьшить.

• **Бросить курить.** Это самое действенное, и никогда не поздно: риск снижается с каждым годом без сигарет.
• **Держать вес** в здоровых пределах и больше двигаться.
• **Меньше алкоголя**, а после панкреатита - отказаться от него совсем.
• **Лечить диабет** и не пропускать контроль сахара.
• **Знать историю своей семьи.** Если у родственников был рак поджелудочной железы, груди, яичников, простаты в молодом возрасте или рак кишки, скажите врачу. Возможно, вам нужен генетик.
• **Не пропускать признаки.** Желтуха, похудание, новая боль в спине, новый диабет после 50 - повод к врачу, а не к ожиданию.

Никакие БАДы, «чистки» и особые диеты рак поджелудочной железы не предотвращают. Деньги лучше потратить на нормальную еду и на обследование, если оно нужно.

Источники

1. Рак поджелудочной железы. Клинические рекомендации Минздрава России, 2021. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии.
2. Conroy T. и др. Рекомендации ESMO по раку поджелудочной железы. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2023.
3. Goggins M. и др. Рекомендации Международного консорциума CAPS о наблюдении людей с высоким наследственным риском. Management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer: updated recommendations from the International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium. Gut, 2020.
4. Европейская рабочая группа по кистозным опухолям поджелудочной железы. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut, 2018.
5. Chari S. T. и др. Риск рака поджелудочной железы у людей с впервые выявленным диабетом. Probability of pancreatic cancer following diabetes: a population-based study. Gastroenterology, 2005.
6. NCI (Национальный институт рака, США). Pancreatic Cancer Treatment (PDQ) - Patient Version. Страница для пациентов.
7. Cancer Research UK. Symptoms of pancreatic cancer. Страница для пациентов.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.