Экзокринная недостаточность поджелудочной железы - это когда железа выделяет слишком мало пищеварительных ферментов и еда, особенно жирная, переваривается не до конца. Главные признаки - жирный, блестящий, плохо смываемый стул, вздутие и похудение без видимой причины. Чаще всего так бывает после многолетнего хронического панкреатита, после операций на поджелудочной железе и желудке, при опухоли железы. Диагноз подтверждают простым анализом кала на эластазу и ищут причину. Лечат ферментами в капсулах, которые пьют вместе с едой, в дозе, которую подбирает врач. При правильном лечении стул нормализуется, вес возвращается.
Что это такое
Поджелудочная железа делает две работы. Первая - вырабатывает инсулин, это внутренняя (эндокринная) часть. Вторая - выделяет в двенадцатиперстную кишку сок с ферментами, которые расщепляют жиры, белки и углеводы. Это внешняя, или экзокринная, работа. Простыми словами: «экзокринная недостаточность» значит, что не хватает пищеварительного сока.
У железы большой запас прочности. Признаки появляются, только когда она теряет большую часть своей пищеварительной силы: по оценкам, когда ферментов остаётся около десятой части от нормы. Поэтому болезнь развивается незаметно, годами.
Хуже всего страдает переваривание жиров. Нерасщеплённый жир не всасывается и уходит с калом, а вместе с ним теряются витамины, которые растворяются в жире: A, D, E и K.
Откуда она берётся
- **Хронический панкреатит** - самая частая причина у взрослых. Многолетнее воспаление постепенно заменяет рабочую ткань железы рубцовой. Подробнее - в статье [«Хронический панкреатит»](/stati/hronicheskiy-pankreatit/).
- **Операции** на поджелудочной железе, а также удаление части или всего желудка: пища и ферменты перестают встречаться в нужное время.
- **Опухоль поджелудочной железы**, которая перекрывает проток.
- **Тяжёлый острый панкреатит** с омертвением части железы. Подробнее - в статье [«Острый панкреатит»](/stati/pankreatit/).
- **Муковисцидоз** - наследственная болезнь, при которой проток железы забивается густым секретом.
- Реже - сахарный диабет, особенно многолетний, целиакия, [синдром Золлингера - Эллисона](/stati/sindrom-zollingera-ellisona/), при котором избыток кислоты выключает ферменты в кишке.
Как она проявляется
- Стул жирный, блестящий, светлый или сероватый, с резким запахом. Он плавает, плохо смывается, на воде остаётся жирная плёнка. Врачи называют это стеатореей.
- Стул чаще и обильнее обычного, кашицеобразный.
- Вздутие, урчание, много газов, тяжесть после еды.
- Похудение, хотя человек ест как раньше или даже больше.
- Признаки нехватки витаминов: ломкость костей и переломы при небольшой травме (витамин D), плохое зрение в сумерках (витамин A), синяки и кровоточивость (витамин K), слабость.
Важно: у части людей стул почти не меняется, и первым признаком становится похудение или остеопороз.
Как ставят диагноз
**Анализ кала на эластазу-1.** Эластаза - один из ферментов поджелудочной железы, в кишке она почти не разрушается. По её количеству в кале судят, сколько ферментов выделяет железа. Ниже 200 мкг/г - признак недостаточности, ниже 100 мкг/г - выраженной. Ферменты в капсулах на результат не влияют, отменять их перед анализом не нужно. Но жидкий стул может дать ложно низкий результат, поэтому анализ сдают из оформленного кала.
**Копрограмма** - обычный анализ кала под микроскопом - может показать нейтральный жир, но для диагноза её недостаточно.
**Анализы крови** показывают последствия: витамин D, железо, белок, магний. Сахар крови проверяют обязательно, потому что те же болезни часто нарушают и выработку инсулина.
**Поиск причины.** УЗИ, КТ или МРТ поджелудочной железы, а иногда эндоскопическое УЗИ: датчик на конце эндоскопа подводят через желудок вплотную к железе и видят изменения, которые не видны снаружи. При подозрении на целиакию на гастроскопии берут биопсию из двенадцатиперстной кишки.
По моему опыту, самое важное здесь - не остановиться на анализе кала. Если недостаточность появилась впервые у человека старше 50 лет без хронического панкреатита в прошлом, особенно вместе с похудением или новым диабетом, нужно проверить железу на опухоль. Подробнее - в статье [«Рак поджелудочной железы: признаки и кто в группе риска»](/stati/rak-podzheludochnoy/).
Как лечат
**Ферменты.** Основа лечения - препараты панкреатина в капсулах с мелкими гранулами (минимикросферами). Оболочка защищает гранулы от кислоты желудка, и ферменты начинают работать уже в кишке, вместе с едой.
- Пьют их во время еды, а не до и не после: ферменты должны оказаться в кишке одновременно с пищей.
- Дозу считают в единицах липазы - фермента, который расщепляет жиры. Для недостаточности нужна заметно большая доза, чем та, которую привыкли пить «от тяжести». На основной приём пищи - больше, на перекус - меньше. Подбирает её врач.
- Капсулу не разжёвывают. Если её трудно проглотить, гранулы можно высыпать в ложку мягкой кислой пищи, например яблочного пюре, и проглотить, не жуя.
- Если стул не нормализуется, врач может увеличить дозу или добавить препарат, снижающий кислотность: в кислой среде ферменты работают хуже.
**Питание.** Раньше таким пациентам резко ограничивали жир. Сейчас по рекомендациям так не делают: жёсткая диета усиливает похудение и нехватку витаминов. Ешьте обычно, лучше 4-6 раз в день небольшими порциями, а ферменты подбираются под еду. Полезны продукты, богатые белком.
**Алкоголь и курение** лучше бросить совсем: оба продолжают разрушать железу.
**Витамины A, D, E, K** назначают при нехватке, по анализам. Обычно проверяют плотность костей.
Частые заблуждения
**«От ферментов железа разленится».** Данных о том, что ферменты в капсулах ослабляют собственную работу железы, нет. При доказанной недостаточности они нужны постоянно, как очки при плохом зрении.
**«Раз стул наладился, можно бросить».** Стул наладился потому, что ферменты работают. Без них всё вернётся.
**«Панкреатин после застолья - это лечение поджелудочной».** Тяжесть после обильной еды и экзокринная недостаточность - разные вещи. Если вам кажется, что без ферментов вы не перевариваете еду, это повод сдать анализ, а не пить их наугад.
Когда к врачу срочно
- Пожелтели кожа или белки глаз, потемнела моча, посветлел кал.
- Сильная боль в верхней части живота, которая отдаёт в спину, особенно с рвотой.
- Чёрный стул или кровь в кале.
- Высокая температура вместе с болью в животе.
В ближайшие дни, без срочности, но и без откладывания:
- Похудели без причины.
- Жирный, плохо смываемый стул держится больше пары недель.
- После 50 лет впервые появился диабет, особенно вместе с похудением.
Источники
- Ивашкин В. Т. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2018.
- Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское общество хирургов и др. Хронический панкреатит. Клинические рекомендации Минздрава России, 2024.
- Löhr J. M. и др. Рекомендации UEG по диагностике и лечению хронического панкреатита (HaPanEU). United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterology Journal, 2017.
- Whitcomb D. C. и др. Обзор AGA по экзокринной недостаточности поджелудочной железы. AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review. Gastroenterology, 2023.
Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.