Острый панкреатит

Что такое поджелудочная железа и что с ней происходит

Поджелудочная железа лежит за желудком, поперёк верхней части живота, ближе к спине. Она делает две работы: выделяет в кишку соки для переваривания пищи и вырабатывает инсулин.

Пищеварительные соки рассчитаны на то, чтобы включаться только в кишке. При остром панкреатите они включаются раньше, ещё внутри самой железы, и начинают повреждать её ткань. Простыми словами: железа начинает переваривать сама себя. Отсюда отёк, воспаление, а в тяжёлых случаях - омертвение участков железы (врачи называют это некрозом).

Откуда он берётся

**Камни в желчном пузыре.** Желчный проток и проток поджелудочной железы открываются в двенадцатиперстную кишку в одном месте. Мелкий камень или густой осадок желчи может выйти из пузыря и на время закупорить этот выход. Соки железы застаиваются, и начинается воспаление. Это одна из двух главных причин, и именно у неё панкреатит чаще бывает у людей, которые не пьют.

**Алкоголь.** Обычно речь о многолетнем регулярном употреблении, а не об одном празднике. Курение добавляет риск.

**Высокие триглицериды.** Это жиры крови, которые видны в обычном анализе «липидный профиль». Опасным считают уровень выше 11,3 ммоль/л. Так бывает при плохо компенсированном диабете, при наследственных нарушениях обмена жиров, иногда при беременности.

**Лекарства.** Панкреатит описан при приёме некоторых препаратов, например азатиоприна, вальпроевой кислоты, ряда мочегонных. Это редкая причина, и сами отменять назначенное лечение не нужно: если врач подозревает лекарство, он подберёт замену.

**Что ещё:** высокий кальций в крови, травма живота, ЭРХПГ - эндоскопическое вмешательство на протоках, после которого у небольшой части людей развивается панкреатит.

**Опухоль.** Если причину не нашли, а человеку больше 40 лет, по рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) нужно исключить опухоль поджелудочной железы. Иногда она сдавливает проток, и первым её признаком становится именно приступ панкреатита.

Как он проявляется

• Сильная боль в верхней части живота, посередине или слева. Она нарастает за несколько часов и держится постоянно, а не схватками. Часто отдаёт в спину, бывает «опоясывающей».
• Тошнота и рвота, после которой легче не становится.
• Боль усиливается лёжа на спине, человеку легче сидеть, наклонившись вперёд.
• Температура, учащённый пульс, слабость.

Похожую боль дают и другие болезни: прободная язва, острый холецистит, кишечная непроходимость, а у людей старшего возраста иногда инфаркт. Поэтому разобраться по жалобам дома невозможно, нужна больница.

Как ставят диагноз

По международной классификации диагноз ставят, если есть два признака из трёх:

1. типичная боль в животе;
2. фермент поджелудочной железы липаза или амилаза в крови выше нормы больше чем в три раза;
3. признаки воспаления железы на УЗИ, КТ или МРТ.

УЗИ живота делают всем, прежде всего чтобы найти камни в желчном пузыре: от этого зависит дальнейшее лечение. КТ сразу нужна не всегда. Её делают, если диагноз неясен, или через несколько дней, если человеку не становится лучше: так видно, есть ли омертвевшие участки.

Здесь подключаюсь я как эндоскопист. Если на УЗИ камней нет, а подозрение на них остаётся, помогает эндосонография - осмотр через эндоскоп с маленьким ультразвуковым датчиком на конце. Датчик подходит к железе и желчному протоку изнутри, через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, и видит мелкие камни и осадок, которые обычное УЗИ пропускает. Этим же методом ищут небольшие опухоли.

Насколько это опасно

Врачи делят панкреатит на три степени:

• **лёгкий** - так болеет большинство. Остальные органы не страдают, и через несколько дней человек выздоравливает;
• **средней тяжести** - на короткое время нарушается работа других органов, например почек, или вокруг железы скапливается жидкость;
• **тяжёлый** - работа лёгких, почек или сердца нарушена дольше двух суток. Таких больных лечат в реанимации, и это угроза жизни.

В первые часы заранее не скажешь, как пойдёт болезнь. Поэтому под наблюдением врачей остаются даже те, кому на вид не очень плохо.

Как лечат

Острый панкреатит лечат в больнице. Средства, которые подавляют работу железы и «гасят» воспаление, пока не найдены, поэтому лечение помогает организму пережить приступ, пока железа восстанавливается.

**Капельницы.** В первые сутки много жидкости уходит из сосудов в ткани, и её возмещают внутривенно. Исследование WATERFALL 2022 года показало, что умеренный объём безопаснее, чем очень большой, и сейчас врачи ориентируются на это.

**Обезболивание.** Боль при панкреатите сильная, и терпеть её не нужно. Обезболивающие подбирает врач больницы.

**Питание.** Раньше правилом было «голод, холод и покой» на много дней. Сейчас российские и международные рекомендации советуют начинать есть, как только уходят тошнота и сильная боль, обычно в первые сутки-трое: с лёгкой нежирной пищи. Ранняя еда помогает кишке работать и снижает риск осложнений. Если есть нельзя, питательную смесь дают через тонкий зонд.

**Антибиотики** «на всякий случай» не назначают: они нужны, только если присоединилась инфекция.

**Эндоскопия.** Срочная ЭРХПГ - удаление камня из протока через эндоскоп - нужна не всем, а только когда камень застрял в желчном протоке и воспалились протоки (это называют холангитом: высокая температура, желтуха). При тяжёлом панкреатите вокруг железы иногда остаются полости с жидкостью и омертвевшей тканью. Если они инфицируются или мешают, их всё чаще не оперируют через разрез, а опорожняют через эндоскоп: через стенку желудка под контролем эндосонографии ставят специальный стент. По рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), это делают не раньше чем через несколько недель, когда полость окружена плотной стенкой.

После приступа: убрать причину

Это главное, что защищает от повторения.

• **Если причина - камни,** желчный пузырь удаляют. При лёгком панкреатите это стараются сделать ещё в ту же госпитализацию. В исследовании PONCHO у тех, кого оперировали сразу, повторные приступы и другие осложнения от камней были примерно в три раза реже, чем у тех, кто ждал операции несколько недель.
• **Если причина - алкоголь,** от него отказываются полностью, а не «пьют поменьше». Бросить курить тоже стоит.
• **Если высокие триглицериды,** их снижают диетой и лекарствами, а диабет держат под контролем.
• **Если причину не нашли,** обследование продолжают: эндосонография или МРТ, особенно после 40 лет.

У части людей после тяжёлого или повторных приступов поджелудочная хуже вырабатывает инсулин или пищеварительные соки. Поэтому после панкреатита врач может назначить анализ сахара, а при жирном стуле и похудении - проверить пищеварительную работу железы. Повторяющиеся приступы со временем могут перейти в хронический панкреатит.

Частые заблуждения

**«Панкреатит бывает только у пьющих».** Алкоголь - одна из главных причин, но не единственная. Камни в желчном пузыре, высокие триглицериды, лекарства вызывают панкреатит у людей, которые не пьют совсем. Стыдиться диагноза не нужно: нужно найти свою причину.

**«Ферменты в таблетках лечат приступ».** Таблетки с пищеварительными ферментами восполняют нехватку соков при хроническом панкреатите. Острое воспаление они не останавливают, и принимать их вместо поездки в больницу нельзя.

**«Надо несколько дней голодать».** Это устаревший подход. Сейчас кормят рано, как только человек может есть.

Источники

1. Российское общество хирургов и др. Острый панкреатит. Клинические рекомендации Минздрава России, 2024.
2. Tenner S. и др. Рекомендации ACG по лечению острого панкреатита. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology, 2024.
3. Banks P. A. и др. Классификация острого панкреатита, пересмотр Атланта 2012. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013.
4. de-Madaria E. и др. Умеренное или агрессивное введение жидкости при остром панкреатите (WATERFALL). Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. New England Journal of Medicine, 2022.
5. da Costa D. W. и др. Удаление желчного пузыря в ту же госпитализацию или отсроченно при лёгком билиарном панкреатите (PONCHO). Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis00274-3). Lancet, 2015.
6. Arvanitakis M. и др. Рекомендации ESGE по эндоскопическому лечению некротического панкреатита. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: ESGE evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy, 2018.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.