Хронический панкреатит

Что происходит с железой

Поджелудочная железа лежит за желудком, поперёк верхней части живота. Она выделяет в кишку соки для переваривания пищи, прежде всего жиров, и вырабатывает инсулин.

При остром панкреатите железа воспаляется внезапно и потом, как правило, восстанавливается. При хроническом воспаление тлеет годами, и на месте рабочей ткани разрастается рубцовая (врачи называют это фиброзом). В протоках могут появляться сужения и камешки из солей кальция. Чем больше рубцов, тем хуже железа справляется с обеими своими работами.

Простыми словами: это не череда «обострений», после которых всё возвращается как было, а медленная потеря рабочей ткани. Поэтому так важно вовремя убрать то, что её разрушает.

Откуда он берётся

**Алкоголь.** Самая частая причина: обычно это годы регулярного употребления. Безопасной дозы для уже больной железы нет.

**Курение.** Самостоятельная причина, а не только «помощник» алкоголя. У курящих болезнь идёт быстрее, чаще появляются камни в протоках и выше риск рака железы.

**Повторные приступы острого панкреатита.** Каждый приступ оставляет след, и после нескольких железа может уже не восстановиться полностью. Поэтому после первого приступа так важно найти и убрать его причину, например камни в желчном пузыре.

**Наследственность.** Бывают изменения в генах, из-за которых панкреатит начинается в молодом возрасте и без алкоголя. Если болезнь есть у родителей или братьев и сестёр, скажите об этом врачу.

**Аутоиммунный панкреатит.** Редкая форма, при которой железу повреждает собственная иммунная система. Её важно не пропустить: она хорошо поддаётся лечению гормональными препаратами, а по снимкам иногда похожа на опухоль.

**Что ещё:** сужение протока после травмы или из-за опухоли, высокие триглицериды и кальций крови. Бывает, что причину найти не удаётся.

Как он проявляется

• **Боль** в верхней части живота, посередине или слева, часто отдаёт в спину. Нередко усиливается через полчаса-час после еды. Бывает приступами по несколько дней, а бывает почти постоянной. У части людей боли нет вовсе, и болезнь заявляет о себе сразу нехваткой ферментов или диабетом.
• **Жирный стул.** Обильный, блестящий, с резким запахом, плохо смывается. Так бывает, когда железа уже не выделяет достаточно соков и жир не переваривается.
• **Похудание** без видимой причины, вздутие, частый жидкий стул. Человек начинает меньше есть, потому что еда вызывает боль, и теряет вес ещё быстрее.
• **Повышенный сахар крови.** Когда рубцы затрагивают клетки, которые делают инсулин, развивается особый вид диабета.

Похожую боль дают язва, болезни желчного пузыря и опухоль самой железы. По жалобам их не различить, нужно обследование.

Как ставят диагноз

**Почему амилаза может быть в норме.** При остром приступе ферменты железы в крови сильно повышены. При хроническом панкреатите они часто нормальные, потому что рабочей ткани осталось мало. Нормальная амилаза хронический панкреатит не исключает.

**Почему УЗИ - не приговор.** Обычное УЗИ живота часто показывает «диффузные изменения» или «повышенную эхогенность» поджелудочной. С возрастом железа естественным образом становится плотнее и в ней прибавляется жира, и по моему опыту именно из-за этой фразы многие годами лечат панкреатит, которого нет. Явные признаки болезни, например камешки в протоках, УЗИ видит, но ранние изменения часто пропускает.

**Что действительно помогает:**

• **КТ** хорошо показывает отложения кальция в железе, расширенный проток, кисты и опухоли.
• **МРТ с МРХПГ** - снимок протоков без рентгена и без эндоскопа. Видно, где проток сужен и где расширен.
• **Эндосонография.** Здесь подключаюсь я как эндоскопист. Это осмотр через тонкий эндоскоп с ультразвуковым датчиком на конце. Датчик подходит к железе изнутри, через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, и видит её гораздо подробнее, чем УЗИ через кожу живота. При необходимости через тот же эндоскоп тонкой иглой берут кусочек ткани на анализ, если нужно отличить воспаление от опухоли.
• **Анализ кала на эластазу.** Простой способ проверить, хватает ли железе ферментов. Низкая эластаза - повод назначить ферменты.

Если диагноз подтверждён, проверяют и последствия: сахар и гликированный гемоглобин, витамины A, D, E, белок крови, плотность костей. Нехватка ферментов незаметно приводит к нехватке витаминов и к остеопорозу.

Как лечат

**Отказаться от алкоголя и сигарет полностью.** Это не пожелание, а главная часть лечения. Без этого рубцы продолжают прибавляться, а боль возвращается, какие бы таблетки человек ни пил. Понимаю, что бросить трудно, особенно оба сразу. Обсудите с врачом, какая помощь вам подойдёт: стесняться здесь нечего.

**Ферменты.** Если железа не справляется, назначают ферменты по МНН панкреатин. Их принимают во время еды, с каждым основным приёмом пищи и с перекусами, иначе они не работают. Дозу подбирает врач по весу, анализам и тому, как меняется стул. Часто проблема не в том, что ферменты «не помогают», а в том, что их пьют до или после еды или слишком мало.

**Питание.** Строгая пожизненная диета не нужна. Есть лучше небольшими порциями 4-6 раз в день. Жир резко урезать не стоит: на ферментах его можно есть в обычном количестве, а нехватка жиров добавляет похудание и нехватку витаминов. Если вес продолжает падать, врач может подключить специальное лечебное питание или витамины.

**Боль.** Начинают с обычных обезболивающих, и подбирает их врач. Сильные средства на годы стараются не назначать, потому что к ним развивается привыкание.

**Эндоскопия и операция.** Если боль вызвана камнем или сужением главного протока, его можно освободить. Камни дробят ударной волной снаружи и удаляют через эндоскоп во время ЭРХПГ - вмешательства на протоках через двенадцатиперстную кишку, сужение расширяют и ставят стент. Кисты, которые давят на соседние органы, осушают через стенку желудка под контролем эндосонографии. Если эндоскопия не помогает, предлагают операцию. По данным исследований, у части пациентов с упорной болью ранняя операция облегчает её лучше, чем многократные эндоскопические вмешательства. Что выбрать, решают вместе гастроэнтеролог, эндоскопист и хирург.

**Диабет.** Его лечит эндокринолог. Этот диабет отличается от обычного: сахар бывает «скачущим» и легче падает слишком низко, поэтому важно предупредить эндокринолога о панкреатите.

Как жить дальше

Хронический панкреатит - болезнь на годы, но с ней живут. Тем, кто бросил пить и курить, боль со временем часто беспокоит реже.

Раз в год стоит проверять сахар крови, вес и витамины, раз в несколько лет - плотность костей. Риск рака поджелудочной железы у людей с хроническим панкреатитом выше, чем у сверстников, особенно у курящих и при наследственной форме. Это не повод бояться, а повод не пропускать плановые визиты и сразу говорить врачу о новых симптомах.

Частые заблуждения

**«От ферментов железа разленится».** Нет. Ферменты из таблеток не мешают железе работать, они восполняют то, что она уже не может выделить. Отказ от них при нехватке ведёт к похуданию и нехватке витаминов.

**«При панкреатите нельзя есть ничего жирного».** Резко ограничивать жир не нужно, если вы принимаете ферменты в правильной дозе.

**«Немного вина можно».** Для больной железы безопасного количества алкоголя нет.

Источники

1. Ивашкин В. Т., Кригер А. Г., Охлобыстин А. В. и др. Хронический панкреатит. Клинические рекомендации Минздрава России. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское общество хирургов, 2024.
2. Löhr J. M. и др. Европейские рекомендации по хроническому панкреатиту (HaPanEU). United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterology Journal, 2017.
3. Gardner T. B. и др. Рекомендации ACG по хроническому панкреатиту. ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology, 2020.
4. Dumonceau J.-M. и др. Рекомендации ESGE по эндоскопическому лечению хронического панкреатита. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: ESGE Guideline - Updated August 2018. Endoscopy, 2019.
5. Issa Y. и др. Ранняя операция или эндоскопия при болезненном хроническом панкреатите (ESCAPE). Effect of Early Surgery vs Endoscopy-First Approach on Pain in Patients With Chronic Pancreatitis. JAMA, 2020.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.