Рак пищевода: признаки, диагностика и что дальше

Что это за болезнь

Пищевод - мышечная трубка длиной около 25 сантиметров, по которой еда проходит из глотки в желудок. Изнутри он выстлан слизистой. Рак пищевода - злокачественная опухоль, которая растёт из этой слизистой.

Под микроскопом различают два основных вида, и это разные болезни с разными причинами.

**Плоскоклеточный рак** растёт из плоских клеток, которыми выстлан почти весь пищевод. Чаще его находят в средней и верхней части. В России это самый частый вид рака пищевода.

**Аденокарцинома** - рак из железистых клеток. В здоровом пищеводе их почти нет. Они появляются, когда от многолетнего заброса кислоты слизистая внизу пищевода перестраивается, - это и есть [пищевод Барретта](/stati/pishchevod-barretta/). Поэтому аденокарцинома растёт в нижней трети, у перехода в желудок. В Европе и США она за последние десятилетия стала встречаться чаще плоскоклеточного рака.

Рак кардии - места, где пищевод переходит в желудок, - по причинам и признакам близок к аденокарциноме пищевода. О нём упоминается и в статье [«Рак желудка»](/stati/rak-zheludka/).

У пищевода есть особенность, которую важно понимать. В отличие от желудка и кишки, снаружи у него нет плотной оболочки, которая сдерживает опухоль, а в стенке много лимфатических сосудов. Поэтому рак пищевода может рано дать метастазы в лимфоузлы. Вот почему так важно найти его, пока он совсем маленький.

Кто в группе риска

Факторы риска у двух видов разные.

Для **плоскоклеточного рака**:

• **курение** - в любой форме, и чем больше лет и сигарет, тем выше риск;
• **крепкий алкоголь и частое употребление**; вместе с курением риск растёт сильнее, чем от каждого по отдельности;
• **очень горячие напитки.** Международное агентство по изучению рака относит питьё напитков горячее 65 градусов к вероятным причинам рака пищевода. Речь не о самом чае, а о температуре: чай, который «обжигает», каждый день, годами;
• **ахалазия** - болезнь, при которой пищевод плохо пропускает еду в желудок и она в нём застаивается. Подробнее - в статье [«Ахалазия»](/stati/ahalaziya/);
• **ожог пищевода** уксусом, щёлочью или другой химией в прошлом, даже десятки лет назад;
• **рак полости рта, глотки или гортани** в прошлом: причины у них общие.

Для **аденокарциномы**:

• **многолетняя изжога и рефлюкс** - [ГЭРБ](/stati/gerb/);
• **пищевод Барретта**;
• **лишний вес**, особенно жир на животе;
• **курение**;
• **мужской пол и возраст старше 50 лет.**

Если что-то из этого про вас, это не значит, что рак будет. У большинства людей с изжогой или курящих его никогда не бывает. Это значит, что вам важнее других не терпеть новые жалобы и вовремя сделать гастроскопию.

Какие бывают признаки

На ранней стадии рак пищевода обычно ничего не вызывает. Пищевод хорошо растягивается, и маленькая опухоль еде не мешает. Ранний рак находят на гастроскопии, сделанной по другому поводу, или при наблюдении пищевода Барретта.

Когда опухоль растёт, главный признак - **трудно глотать**. Врачи называют это дисфагией. Обычно она развивается так:

• сначала «застревает» твёрдая еда: мясо, хлеб, яблоко. Человек чувствует, что кусок идёт медленно или останавливается за грудиной, и запивает его водой;
• через несколько недель или месяцев трудно проходит и мягкая еда: каша, пюре;
• позже - даже жидкость.

Человек начинает подстраиваться: режет еду мельче, ест дольше, отказывается от мяса. Часто это происходит незаметно для него самого, и первыми замечают близкие.

Другие признаки:

• больно глотать, боль или жжение за грудиной при прохождении еды;
• похудание без диеты - из-за того, что еды проходит меньше;
• срыгивание непереваренной едой, слизью, слюной;
• изжога или несварение, которых раньше не было;
• осиплость голоса, которая не проходит, - если опухоль задевает нерв, управляющий голосовыми связками;
• кашель во время еды и питья;
• слабость, бледность, одышка - из-за анемии, когда опухоль понемногу кровит;
• реже - рвота с кровью или чёрный стул.

Ком в горле или застревает еда

Многие пугаются «кома в горле» и думают о раке. Важно различать два ощущения.

**Ком в горле** чувствуется на уровне шеи, постоянно или волнами, чаще между приёмами пищи. Во время еды он часто становится меньше, и проглотить кусок он не мешает. Обычно это не опухоль, а повышенная чувствительность глотки, рефлюкс или тревога.

**Дисфагия** - еда действительно застревает по пути. Она появляется во время еды, чаще за грудиной, и с каждой неделей мешает всё сильнее. Вот это повод для гастроскопии без промедления.

Если сомневаетесь, к чему отнести ваше ощущение, лучше проверить. Подробнее - в статье [«Ком в горле и трудно глотать»](/stati/kom-v-gorle/).

Почему не стоит ждать

Самая частая ошибка - привыкнуть. Запил водой, кусок прошёл, значит, ничего страшного. Или «это от нервов», «это возраст», «это изжога, пью таблетки, и легче». Таблетки от кислоты могут смягчить жжение, но с сужением пищевода они не справятся.

Британские рекомендации советуют срочную гастроскопию, в пределах двух недель:

• всем, у кого появилось затруднённое глотание, в любом возрасте;
• людям от 55 лет, у которых похудание сочетается с болью вверху живота, изжогой или несварением.

Затруднённое глотание бывает и не от рака: от сужения после рефлюкс-эзофагита, от ахалазии, от эозинофильного эзофагита. Их тоже находят на гастроскопии, и их тоже нужно лечить. Так что гастроскопия в этом случае полезна при любом ответе. Подробно о других тревожных признаках - в статье [«Тревожные симптомы»](/stati/trevozhnye-simptomy/).

Как ставят диагноз

**Гастроскопия с биопсией - главное исследование.** Эндоскопист осматривает весь пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку и берёт кусочки ткани из всего подозрительного. Диагноз «рак» ставит патоморфолог по биопсии под микроскопом, а не эндоскопист по внешнему виду. Как проходит процедура и можно ли сделать её во сне, - в статье [«Гастроскопия»](/stati/gastroskopiya/). Что происходит с кусочками ткани дальше, - в статье [«Биопсия»](/stati/biopsiya/).

Как это выглядит со стороны эндоскописта. Большую опухоль видно сразу. А ранний рак пищевода - это часто едва заметное покраснение или шероховатость слизистой, которую легко принять за воспаление. Поэтому, если есть подозрение или высокий риск, я смотрю пищевод в специальном режиме подсветки, который выделяет рисунок сосудов, и иногда окрашиваю слизистую раствором йода, его называют раствором Люголя. Здоровая слизистая от йода становится коричневой, а участки с дисплазией или ранним раком остаются светлыми. Так видно, где брать биопсию и где проходят границы участка. Йод может на несколько минут вызвать жжение за грудиной, это проходит само.

Если опухоль сужает пищевод и обычный эндоскоп не проходит, используют тонкий эндоскоп или осматривают то, что видно выше сужения.

**Рентген пищевода с барием** показывает, где сужение и какой оно длины, но не заменяет гастроскопию: по нему нельзя взять биопсию, а ранние изменения на нём не видны.

**Анализы крови** показывают анемию, питание, работу печени и почек перед лечением. Онкомаркеры не подходят, чтобы найти или исключить рак пищевода.

Как узнают стадию

Когда диагноз подтверждён, нужно понять, как глубоко опухоль проросла стенку и есть ли она за пределами пищевода. От этого зависит лечение.

• **КТ груди и живота с контрастом** - основное исследование: показывает лимфоузлы, лёгкие, печень.
• **Эндоскопическое УЗИ** - эндоскоп с датчиком УЗИ на конце. Показывает слои стенки пищевода и ближайшие лимфоузлы. Особенно важно, когда решают, можно ли удалить опухоль через эндоскоп.
• **ПЭТ-КТ** помогает найти отдалённые метастазы, которые не видны на обычной КТ. Её назначают, когда рассматривают операцию или лучевую терапию.
• **Бронхоскопия** - осмотр трахеи и бронхов, если опухоль в верхней или средней части пищевода и близко к дыхательным путям.
• **Осмотр ЛОР-врача** при плоскоклеточном раке: у курящих бывает вторая опухоль в глотке или гортани.
• **Диагностическая лапароскопия** - осмотр живота камерой через проколы - иногда нужна при раке нижней части пищевода и кардии.

В биопсии дополнительно исследуют особые белки опухоли, например HER2 и PD-L1. Это нужно не для диагноза, а для выбора лекарств.

Стадию описывают буквами: T - глубина опухоли, N - лимфоузлы, M - отдалённые метастазы. Чем меньше цифры, тем раньше найден рак и тем лучше прогноз.

Время обследования, обычно одна-две недели, тяжелее всего. Спрашивайте врача, какое исследование зачем и что будет дальше: когда понятен следующий шаг, ждать легче.

Что дальше: как выбирают лечение

План лечения составляет онкологический консилиум: хирург-онколог, химиотерапевт, радиолог, иногда эндоскопист. Решение зависит от вида рака, стадии, возраста и других болезней. Ниже - общая картина, детали решает онколог.

• **Ранний рак**, который не вышел за пределы слизистой, часто удаляют через эндоскоп. Опухоль срезают вместе со слизистой одним куском, методом резекции слизистой или подслизистой диссекции. Пищевод при этом сохраняется. Если рак вырос из пищевода Барретта, после удаления оставшуюся изменённую слизистую обычно разрушают радиочастотной абляцией. О таких вмешательствах - в статье [«Удаление полипов и ранних опухолей через эндоскоп»](/stati/udalenie-polipov-i-rannih-opuholey/).
• **Рак, который проник глубже**, лечат химиотерапией или химиолучевой терапией, а затем операцией: удаляют часть пищевода и подтягивают на его место желудок в форме трубки. При плоскоклеточном раке иногда обходятся химиолучевой терапией без операции.
• **Распространённый рак** лечат лекарствами. Цель - сдержать болезнь, продлить жизнь и сохранить её качество.

Отдельная задача - **чтобы человек мог есть.** Если опухоль сильно сужает пищевод, эндоскопист может поставить стент: сетчатую трубку, которая расправляется внутри и держит просвет открытым. Иногда на время лечения ставят зонд для питания. Питанию уделяют внимание с самого начала: люди с раком пищевода часто худеют ещё до диагноза, а силы нужны для лечения. Не стесняйтесь просить консультацию диетолога.

После операции на пищеводе есть приходится по-новому: часто и маленькими порциями, медленно, не ложиться сразу после еды, спать с приподнятым изголовьем, потому что желудок теперь в груди и заброс бывает чаще. Первые месяцы к этому привыкают, потом становится легче.

Что спросить у врача, когда диагноз уже поставлен, - в статье [«Вам поставили диагноз "рак ЖКТ"»](/stati/diagnoz-rak-zhkt/).

Что можно сделать заранее

• Бросить курить. Это самое важное, что можно сделать для пищевода, и риск снижается с каждым годом без сигарет.
• Меньше алкоголя, особенно крепкого.
• Давать чаю и супу остыть несколько минут, а не пить «с огня».
• Не терпеть изжогу годами: если она беспокоит чаще раза в неделю, обсудите с врачом лечение и гастроскопию. О том, когда изжога - повод к врачу, - в статье [«Изжога»](/stati/izzhoga/).
• Если у вас пищевод Барретта, не пропускайте гастроскопию по графику.
• Не откладывайте гастроскопию в рамках диспансеризации в 45 лет.

Частые заблуждения

**«Запиваю водой, и проходит, значит, ничего серьёзного».** Именно так и выглядит начало сужения. Если еду приходится запивать, чтобы она прошла, нужна гастроскопия.

**«Рак пищевода - это обязательно боль».** Нет. Часто первым и долго единственным признаком бывает застревание еды и похудание, без боли.

**«Рентген показал, что всё нормально».** Рентген с барием может не увидеть ранний рак. Если глотать по-прежнему трудно, нужна гастроскопия.

**«Горячий чай - это бабушкины сказки».** Связь между очень горячими напитками и плоскоклеточным раком пищевода подтверждена исследованиями. Дело в температуре, а не в чае.

**«С раком пищевода ничего не сделать».** Ранний рак пищевода часто удаляют через эндоскоп с хорошим результатом. Поэтому главное - не терпеть застревание еды и вовремя сделать гастроскопию.

Источники

1. Рак пищевода и кардии. Клинические рекомендации Минздрава России. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2020.
2. Obermannová R. и др. Рак пищевода: рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2022.
3. Pimentel-Nunes P. и др. Эндоскопическая подслизистая диссекция: рекомендации ESGE. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: ESGE Guideline - Update 2022. Endoscopy, 2022.
4. Weusten B. и др. Пищевод Барретта: рекомендации ESGE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: ESGE Guideline. Endoscopy, 2023.
5. Spaander M. и др. Стентирование при болезнях пищевода: рекомендации ESGE. Esophageal stenting for benign and malignant disease: ESGE Guideline - Update 2021. Endoscopy, 2021.
6. Loomis D. и др. Канцерогенность кофе, мате и очень горячих напитков: заключение Международного агентства по изучению рака. Carcinogenicity of drinking coffee, mate, and very hot beverages30239-X). Lancet Oncology, 2016.
7. Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE). Suspected cancer: recognition and referral (NG12). 2015, обновлено 2023.
8. Национальный институт рака США (NCI). Esophageal Cancer Treatment (PDQ) - Patient Version.
9. Приказ Минздрава России № 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения». 2021.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.