Рак анального канала

Что такое анальный канал и чем этот рак отличается

Анальный канал - короткая трубка длиной около 3-4 сантиметров между прямой кишкой и кожей вокруг заднего прохода. Её окружают мышцы-сфинктеры, которые удерживают стул. Верхняя часть канала выстлана такой же слизистой, как кишка, а нижняя - многослойным плоским эпителием, похожим на кожу. Между ними есть переходная зона, и именно здесь чаще всего начинаются опухоли.

Отсюда главное отличие от рака прямой кишки. Рак прямой кишки в основном вырастает из полипа и устроен как железистая опухоль - аденокарцинома. Рак анального канала в большинстве случаев плоскоклеточный: он растёт из клеток плоского эпителия, как рак шейки матки, и так же, как он, чаще всего вызван вирусом папилломы человека. Поэтому лечат его иначе: не начинают с операции, а начинают с облучения и химиотерапии.

Есть и более редкие варианты: аденокарцинома анального канала (её лечат почти как рак прямой кишки), меланома, нейроэндокринные опухоли. Отдельно выделяют рак кожи вокруг заднего прохода - перианальный рак. Какой именно вид опухоли, показывает только гистология, то есть исследование кусочка ткани под микроскопом.

Это редкая болезнь: рак анального канала составляет небольшую долю всех опухолей кишечника, гораздо меньше, чем рак ободочной и прямой кишки. Но в последние десятилетия его стали находить чаще, и связывают это с распространением ВПЧ.

Почему он возникает

Главная причина - длительная инфекция вирусом папилломы человека, прежде всего его «высокоонкогенных» типов, чаще 16-го. ВПЧ передаётся при близких контактах, им заражается большинство людей хотя бы раз в жизни, и у большинства организм справляется с вирусом сам за год-два. Опасность появляется, когда вирус задерживается надолго: он меняет клетки эпителия, и через годы может сформироваться предрак, а затем рак.

Что повышает риск:

• **Сниженный иммунитет.** ВИЧ-инфекция, особенно при поздно начатом лечении; приём препаратов, подавляющих иммунитет, после пересадки органов; длительная иммуносупрессивная терапия при других болезнях. Иммунитету труднее избавиться от ВПЧ.
• **Предрак или рак шейки матки, влагалища, вульвы в прошлом.** Это тот же вирус, и он может поражать соседние области.
• **Анальные половые контакты и большое число партнёров** - потому что повышают вероятность заражения ВПЧ этой зоны.
• **Курение.** Табак ослабляет местную защиту и мешает организму справиться с вирусом.
• **Возраст.** Болезнь чаще находят после 50-60 лет, у женщин несколько чаще, чем у мужчин.

Важно сказать прямо: наличие фактора риска не значит, что рак будет, и в этом нет никакой вины человека. Многие заболевшие не относятся ни к одной «группе». А вот геморрой, трещины и свищи рак анального канала не вызывают - это отдельные болезни, хотя они могут встречаться у одного человека одновременно.

Предрак: анальная интраэпителиальная неоплазия

До рака обычно проходят годы. Сначала в эпителии появляются изменённые клетки - это называют анальной интраэпителиальной неоплазией (АИН) или, по новой классификации, плоскоклеточным интраэпителиальным поражением низкой (LSIL) или высокой (HSIL) степени. Простыми словами, это клетки, которые ещё не стали раком, но уже «сбились с пути».

Изменения низкой степени часто проходят сами. Изменения высокой степени - настоящий предрак: со временем часть из них переходит в рак. Их можно найти и убрать: прижечь, удалить лазером или радиоволной, иногда помогают местные средства. В крупном исследовании ANCHOR у людей с ВИЧ лечение таких изменений заметно снизило число случаев рака по сравнению с наблюдением.

Предрак обычно никак себя не проявляет. Его ищут целенаправленно у людей из групп высокого риска: берут мазок из анального канала на клетки и на ВПЧ, а при изменениях осматривают канал под увеличением - это называют аноскопией высокого разрешения. Кому и как часто так проверяться, решают инфекционист, гинеколог или колопроктолог. Для всех подряд такого скрининга нет: болезнь слишком редкая.

Как он проявляется

На ранней стадии жалоб может не быть совсем, а первые признаки легко спутать с привычными болезнями заднего прохода. Обычно замечают:

• **Кровь** - на туалетной бумаге, на поверхности стула, в виде капель. Это самый частый признак, и он же самый частый у [геморроя](/stati/gemorroy/).
• **Уплотнение или «шишку»** у заднего прохода или внутри него. Иногда её принимают за наружный геморроидальный узел или бородавку.
• **Боль, ощущение давления или инородного тела** в заднем проходе, особенно при дефекации и сидении.
• **Зуд и выделения** - слизь, иногда с неприятным запахом.
• **Изменение привычки стула**: стул «тоньше», чем обычно, частые позывы, ощущение неполного опорожнения.
• **Трудно удерживать стул или газы**, если опухоль затрагивает сфинктер. Подробнее о самой жалобе - в статье «[Недержание кала](/stati/nederzhanie-kala/)».
• **Увеличенные лимфоузлы в паху** - плотные, безболезненные «горошины». Лимфа от нижней части анального канала оттекает именно туда.

Ни один из этих признаков не говорит о раке сам по себе. Кровь и боль у заднего прохода чаще всего дают [геморрой](/stati/gemorroy/) и [анальная трещина](/stati/analnaya-treshchina/), выделения и уплотнение - [парапроктит и свищ](/stati/paraproktit-i-svishch/), слизь и частые позывы - [проктит](/stati/proktit/). Подозрение должно возникнуть, когда «знакомая» болезнь ведёт себя необычно.

Почему его принимают за геморрой

По моему опыту, это самая частая история: человек годами живёт с «геморроем», лечит его свечами и мазями, иногда по совету знакомых, и к врачу приходит, когда «перестало помогать». Иногда ни один врач до этого так и не заглянул в задний проход - диагноз поставили по рассказу.

Насторожиться стоит, если:

• жалобы не проходят за 3-4 недели обычного лечения или возвращаются снова и снова;
• уплотнение растёт, становится твёрдым, не вправляется, кровоточит при касании;
• трещина не заживает или находится не там, где бывают обычные трещины;
• появилась ранка, которая не затягивается;
• в паху прощупываются плотные узлы;
• кровь появилась впервые в жизни после 50 лет, даже если раньше был геморрой.

Простыми словами: геморрой не исключает рака, а рак может «прятаться» за геморроем. Осмотр занимает несколько минут и снимает вопрос, поэтому неловкость здесь стоит отложить. Врачи, которые смотрят эту зону, видят её каждый день, и для них это обычная работа.

Как ставят диагноз

**Осмотр и пальцевое исследование.** Колопроктолог или хирург осматривает кожу вокруг заднего прохода и аккуратно пальцем ощупывает анальный канал и нижнюю часть прямой кишки. Так определяют, есть ли уплотнение, где оно и насколько подвижно. Обязательно ощупывают паховые лимфоузлы. Женщинам дополнительно нужен осмотр у гинеколога: опухоль может переходить на влагалище, а ВПЧ мог затронуть и шейку матки.

**Аноскопия.** В задний проход вводят короткую трубку с подсветкой и осматривают канал изнутри. Это неприятно, но недолго и обычно не больно; при сильной боли осмотр можно провести под обезболиванием.

**Биопсия.** Из подозрительного участка берут маленький кусочек ткани и отправляют на гистологию. Только она подтверждает рак и показывает его вид. Если увеличены паховые узлы, из них берут материал тонкой иглой под контролем УЗИ.

**Колоноскопия.** Её делают, чтобы осмотреть всю толстую кишку: у человека с кровью в стуле может быть сразу две проблемы, и вторая причина - полип или опухоль выше - не должна остаться незамеченной. Во время колоноскопии я в конце исследования разворачиваю аппарат в прямой кишке и осматриваю переход в анальный канал «изнутри и сверху» - так видна зона, которую трудно оценить при обычном прохождении. Но саму нижнюю часть анального канала лучше всего видно при аноскопии, поэтому эндоскопист и колопроктолог здесь дополняют друг друга. Как подготовиться и что будет на исследовании, мы разбираем в статье о колоноскопии.

**Исследования распространённости.** Когда диагноз подтверждён, нужно понять, насколько опухоль большая и ушла ли она дальше:

• **МРТ малого таза** - главный метод: показывает размер опухоли, её отношение к сфинктерам и соседним органам, лимфоузлы;
• **КТ грудной клетки и живота** - ищет отдалённые очаги в лёгких и печени;
• **ПЭТ-КТ** - по решению онколога, особенно при сомнительных лимфоузлах;
• иногда **ультразвуковое исследование через задний проход**.

**Анализы.** Общие анализы крови, биохимия, а также анализ на ВИЧ - его рекомендуют всем с этим диагнозом, потому что от него зависит лечение и наблюдение. Отказываться не нужно: это обычная часть обследования, а не намёк на что-то.

По итогам ставят стадию - от I, когда опухоль небольшая и не выходит за пределы канала, до IV, когда есть отдалённые метастазы. Стадия определяет план лечения.

Как лечат

Лечение рака анального канала назначает онколог, обычно решение принимает консилиум: онколог-радиотерапевт, химиотерапевт и колопроктолог. Здесь - коротко, что важно знать пациенту.

**Химиолучевая терапия - основной метод при плоскоклеточном раке.** Облучение области опухоли и лимфоузлов сочетают с химиотерапией, которая делает опухоль чувствительнее к облучению. Курс длится несколько недель. Главное преимущество: у большинства пациентов опухоль удаётся уничтожить без операции, и человек сохраняет собственный сфинктер и обычный путь опорожнения кишки.

**Опухоль уменьшается не сразу.** После окончания курса опухоль продолжает «таять» ещё несколько месяцев. Поэтому оценивать результат рано не стоит: врачи смотрят осмотром, пальцевым исследованием и МРТ, обычно в течение примерно полугода. Если в первые недели после облучения что-то ещё прощупывается, это не обязательно значит, что лечение не помогло.

**Операция** нужна реже:

• при очень маленькой опухоли кожи вокруг заднего прохода, которую можно удалить целиком с запасом здоровой ткани;
• если после химиолучевого лечения опухоль осталась или вернулась. Тогда выполняют большую операцию с удалением прямой кишки и анального канала и выводят постоянную колостому - отверстие на животе, через которое выходит стул. Это серьёзное решение, но со стомой люди живут полноценно, и о нём онколог говорит с пациентом подробно.

**При распространённой болезни** применяют химиотерапию и иммунотерапию, план подбирает онколог.

**Аденокарциному анального канала** лечат по правилам, близким к раку прямой кишки.

После облучения малого таза бывают свои последствия: раздражение кожи, частый стул, позже - кровь из-за изменённых сосудов прямой кишки. Об этом отдельно - в статье «[Лучевой проктит и энтерит](/stati/luchevoy-proktit/)». Многие из этих проблем лечатся, в том числе эндоскопически, и терпеть их не нужно.

Наблюдение после лечения

После окончания лечения пациент несколько лет наблюдается у онколога: регулярно - осмотр, пальцевое исследование, ощупывание паховых лимфоузлов, аноскопия, по показаниям МРТ малого таза и КТ. Чаще всего проверяют в первые 2-3 года, когда риск возврата выше, потом реже. Если возникают новые жалобы - кровь, боль, уплотнение, - не нужно ждать планового визита.

Можно ли снизить риск

Полностью исключить болезнь нельзя, но кое-что работает:

• **Вакцинация от ВПЧ.** Она защищает от самых опасных типов вируса и лучше всего работает до начала половой жизни, поэтому её предлагают подросткам. Взрослым вопрос о прививке стоит обсудить с врачом: польза зависит от возраста и ситуации.
• **Отказ от курения** - уменьшает риск и улучшает результат лечения, если болезнь уже есть.
• **Лечение ВИЧ-инфекции** без перерывов: восстановленный иммунитет лучше сдерживает ВПЧ.
• **Наблюдение в группах риска.** Людям с ВИЧ, после пересадки органов, женщинам с предраком или раком шейки матки, вульвы, влагалища в прошлом стоит спросить своего врача о проверке анального канала.
• **Не ставить себе диагноз самостоятельно.** Если в заднем проходе появилось что-то новое или старая проблема ведёт себя иначе, покажитесь колопроктологу. Это касается взрослых любого возраста.

Рак анального канала растёт годами, и у него есть стадия предрака, которую можно найти и убрать. Поэтому главное, что зависит от нас, - вовремя показать врачу то, что беспокоит.

Источники

1. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края и перианальной кожи. Клинические рекомендации Минздрава России. Ассоциация онкологов России, Ассоциация колопроктологов России, Российское общество клинической онкологии.
2. Rao S. и др. Рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по раку анального канала. Anal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2021.
3. Palefsky J. M. и др. Исследование ANCHOR: лечение анальных плоскоклеточных поражений высокой степени для профилактики рака. Treatment of Anal High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions to Prevent Anal Cancer. New England Journal of Medicine, 2022.
4. Национальный институт рака США (NCI). Anal Cancer Treatment (PDQ) - Patient Version.
5. Cancer Research UK. Anal cancer.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.