Пищевод Барретта

Что происходит в пищеводе

В норме пищевод выстлан плоским эпителием, как кожа изнутри щеки. Он рассчитан на еду, которая проходит мимо, но не на кислоту. Когда желудочный сок годами забрасывается вверх, пищевод защищается: на месте плоских клеток вырастают другие, цилиндрические, как в кишке. Они кислоту переносят лучше. Простыми словами, это и есть пищевод Барретта, или кишечная метаплазия пищевода.

На гастроскопии такой участок выглядит как язычки или кольцо розово-оранжевой, «лососевой» слизистой, которая заходит вверх от желудка. Но одного вида мало. Диагноз ставят, когда выполнены два условия: изменённая слизистая поднимается в пищевод хотя бы на 1 см, и в биопсии нашли кишечные клетки. Если граница неровная, но меньше сантиметра, по американским рекомендациям это пищеводом Барретта не считают: риск рака там очень низкий, и наблюдать его не нужно.

Длину участка эндоскопист записывает по Пражской классификации, буквами C и M, например «C2M4». C - сколько сантиметров занимает сплошное кольцо, M - докуда доходит самый длинный язычок. Короче 3 см - короткий сегмент, 3 см и больше - длинный. От этого зависит, как часто нужна повторная гастроскопия.

Кто в группе риска

Чаще всего Барретт находят у людей с изжогой и кислой отрыжкой много лет. Но не всегда: у части людей пищевод перестраивается почти без жалоб.

Американская коллегия гастроэнтерологов советует один раз сделать гастроскопию, чтобы проверить, нет ли Барретта, если изжога беспокоит давно и есть ещё хотя бы три признака из списка:

• мужской пол;
• возраст старше 50 лет;
• курение сейчас или в прошлом;
• лишний вес, особенно жир на животе;
• пищевод Барретта или рак пищевода у родителей, братьев, сестёр, детей.

Если на такой гастроскопии Барретта не нашли, повторять её ради поиска не нужно.

За рубежом для этого появились и «губки на нитке»: человек глотает капсулу, она раскрывается в желудке, её вытягивают обратно и смотрят собранные клетки. В России этот метод пока почти не используется, обычный путь - гастроскопия, при желании во сне.

Насколько это опасно

Пищевод Барретта - предраковое состояние. Простыми словами: само по себе не рак, но в части случаев через годы может к нему привести. Рак, который развивается из Барретта, называется аденокарциномой пищевода.

Важно понимать масштаб. Если в биопсии нет дисплазии, то есть клетки изменились, но ведут себя спокойно, риск очень невелик: по американским рекомендациям, меньше половины процента в год. Подавляющее большинство людей с таким диагнозом рака пищевода никогда не получат.

Риск растёт, если в биопсии появилась дисплазия. Это клетки, которые уже начали выглядеть неправильно. Её делят на низкую степень и высокую. Высокая степень - это шаг прямо перед раком, и её лечат сразу.

Как за ним наблюдают

Наблюдение - это плановая гастроскопия с биопсией. Её цель - заметить дисплазию или раннюю опухоль тогда, когда их можно убрать через эндоскоп.

Как это выглядит со стороны эндоскописта. Я внимательно осматриваю весь участок в обычном свете и в специальном режиме, который подсвечивает сосуды и рисунок слизистой. Всё подозрительное беру на биопсию прицельно. А дальше беру кусочки по схеме: по четыре через каждые 1-2 см сегмента, даже там, где на вид всё ровно. Дисплазия часто глазом не видна, поэтому схема нужна, чтобы её не пропустить. Это не больно.

Как часто, по рекомендациям ACG 2022 и ESGE 2023:

• Барретт без дисплазии, короче 3 см - гастроскопия раз в 5 лет;
• Барретт без дисплазии, 3 см и длиннее - раз в 3 года;
• 10 см и длиннее - по европейским рекомендациям, наблюдение в специализированном центре;
• «неопределённая дисплазия», когда патоморфолог не может сказать точно: врач усиливает лечение от кислоты и повторяет гастроскопию в течение 6 месяцев. Воспаление от рефлюкса может маскироваться под дисплазию, и, когда оно заживает, картина становится ясной.

Если в биопсии нашли дисплазию любой степени, рекомендации советуют показать стёкла второму патоморфологу, у которого большой опыт с пищеводом. Это не недоверие к первому врачу: дисплазию трудно оценить, и от этого вывода зависит, лечить или наблюдать.

По европейским рекомендациям, если к последней плановой гастроскопии человеку исполнилось 75 лет и дисплазии ни разу не было, дальнейшее наблюдение можно прекратить. Это решают вместе с врачом.

Таблетки и образ жизни

Всем с пищеводом Барретта советуют ингибиторы протонной помпы, ИПП, хотя бы раз в день. Это таблетки, которые уменьшают кислоту: омепразол, пантопразол, эзомепразол и другие. Они лечат рефлюкс и, вероятно, снижают риск, что изменения пойдут дальше. Пить их, как правило, нужно постоянно, а не курсами. Дозу подбирает врач. Российские рекомендации по ГЭРБ тоже советуют при Барретте постоянный приём ИПП и регулярную гастроскопию с биопсией.

Таблетки не превращают слизистую обратно в нормальную. Барретт после них не исчезает, поэтому и наблюдение остаётся.

Помогают и те же меры, что при ГЭРБ: снизить вес, если он лишний, бросить курить, ужинать за 2-3 часа до сна. Подробнее - в статье «ГЭРБ: что это и как лечат».

Аспирин для защиты от рака при Барретте американские рекомендации пока не советуют: данных недостаточно. Если вы пьёте его по другой причине, например после инфаркта, не отменяйте сами. Операция против рефлюкса, фундопликация, тоже не защищает от рака лучше, чем таблетки. Её делают, если таблетки не убирают жалобы, а не ради профилактики.

Как лечат дисплазию и ранний рак

Раньше при высокой дисплазии и раннем раке удаляли пищевод. Это большая операция на груди и животе. Сейчас в большинстве таких случаев лечение эндоскопическое, через рот, без разрезов. По данным исследований, результаты не хуже, а осложнений меньше.

Лечение идёт в два шага.

1. **Удалить всё, что видно.** Если в сегменте есть бугорок, пятно, участок с неровным рисунком, эндоскопист срезает его целиком: это эндоскопическая резекция слизистой. Удалённый кусочек изучает патоморфолог и говорит, что это было и удалено ли полностью.
2. **Убрать остальной Барретт.** Оставшуюся изменённую слизистую разрушают, чаще всего радиочастотной абляцией, иногда холодом или аргоновой плазмой. Через несколько недель на этом месте вырастает нормальный плоский эпителий. Обычно нужно несколько сеансов.

Американские рекомендации советуют такое лечение при высокой дисплазии и при раке, который не вышел за пределы слизистой. При низкой дисплазии, подтверждённой вторым патоморфологом, его тоже предпочитают наблюдению, потому что оно снижает риск перехода в рак. Делать его лучше в центре, где таких пациентов много.

Самое частое осложнение - сужение пищевода, когда еде трудно проходить. Оно бывает примерно у 5-6 человек из 100 и обычно решается расширением на гастроскопии.

После лечения наблюдение продолжается: Барретт может вернуться, хотя и нечасто. Сначала гастроскопия через 3, 6 и 12 месяцев, потом реже. График составит врач, который лечил.

Если рак оказался глубже слизистой, лечение решают онколог и хирург, иногда вместе с эндоскопистом.

Частые заблуждения

**«Пищевод Барретта - это почти рак».** Нет. Это изменение, при котором риск выше обычного, но у большинства рак так и не появляется. Главное - не пропускать плановые гастроскопии.

**«Изжоги нет - значит, всё прошло».** Таблетки хорошо снимают жалобы, но перестроенная слизистая остаётся. Без контроля нельзя понять, что с ней происходит.

**«Раз уже Барретт, гастроскопию делать бесполезно».** Наоборот. Именно на плановой гастроскопии дисплазию находят тогда, когда её можно убрать эндоскопом.

Источники

1. Shaheen N. J. и др. Рекомендации ACG по пищеводу Барретта. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus. American Journal of Gastroenterology, 2022.
2. Weusten B. L. A. M. и др. Рекомендации ESGE по пищеводу Барретта. Diagnosis and management of Barrett esophagus: ESGE Guideline. Endoscopy, 2023.
3. Ивашкин В. Т. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации Минздрава России. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2024.
4. Katz P. O. и др. Рекомендации ACG по диагностике и лечению ГЭРБ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of GERD. American Journal of Gastroenterology, 2022.
5. NIDDK (Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, США). Barrett's Esophagus. Страница для пациентов.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.