Колоректальный рак: признаки, диагностика и что дальше

Что такое колоректальный рак

Толстая кишка - последний отдел кишечника, длиной около полутора метров. Она состоит из ободочной кишки (слепая, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная) и прямой кишки, которая заканчивается задним проходом. «Колоректальный» - значит рак ободочной (по-латыни colon) или прямой (rectum) кишки.

Врачи обычно говорят о них вместе, потому что опухоли похожи по происхождению и находят их одинаково - колоноскопией. А лечат по-разному: у рака прямой кишки свои особенности, о них ниже.

Почти все такие опухоли - аденокарциномы. Простыми словами: рак из клеток слизистой, внутренней оболочки кишки, которая выстилает её изнутри.

Откуда он берётся: от полипа до опухоли

В большинстве случаев рак кишки начинается с полипа - небольшого нароста на слизистой. Чаще всего это аденома или зубчатый полип. Сам по себе полип не рак. Но в части полипов клетки со временем меняются: сначала появляется дисплазия (клетки уже ненормальные, но ещё не рак), потом может появиться рак.

На этот путь уходит в среднем 10 лет, иногда больше. Это главная хорошая новость о колоректальном раке: у нас есть годы, чтобы найти полип и убрать его. Удаление полипа на колоноскопии - это профилактика рака, а не признак того, что он уже есть. Подробнее - в статье [«Полипы кишечника»](/stati/polipy-kishechnika/).

Реже рак развивается на фоне долгого воспаления кишки - при язвенном колите и болезни Крона с поражением толстой кишки.

Кто в группе риска

Риск растёт с возрастом, и большинство людей заболевают после 50 лет. Повышают риск:

• **полипы кишки** в прошлом, особенно крупные или несколько сразу;
• **рак кишки у близких родственников** - родителей, братьев, сестёр, детей, особенно если он был до 50 лет;
• **наследственные синдромы**: синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз;
• **язвенный колит и болезнь Крона** толстой кишки, если болезнь длится 8-10 лет и больше;
• **образ жизни**: лишний вес, мало движения, курение, алкоголь, много красного и особенно переработанного мяса (колбасы, сосиски, копчёности), мало клетчатки;
• **сахарный диабет 2 типа**.

Если у вас есть что-то из списка, это не значит, что рак будет. Это значит, что проверяться нужно внимательнее, а иногда раньше. О том, что можно изменить самому, - в статье [«Как снизить риск рака кишечника»](/stati/profilaktika-raka-kishechnika/).

### «Рак кишки - болезнь только пожилых»

Принято думать, что до 50 лет о раке кишки можно не беспокоиться. На деле риск действительно растёт с возрастом, но за последние десятилетия во многих странах колоректальный рак у людей моложе 50 стал встречаться чаще, примерно на 1-2% в год. Почему - пока точно не знают, обсуждают питание, лишний вес, малоподвижность и изменения кишечной микрофлоры.

Что из этого следует на практике. Тревожный признак - кровь в стуле, анемия, изменившийся стул - повод для обследования в любом возрасте. Не стоит списывать кровь на геморрой только потому, что вам 35 или 40.

Признаки

Ранний рак кишки чаще всего никак себя не проявляет. Нервных окончаний, которые чувствуют боль, во внутренней оболочке кишки почти нет, поэтому небольшая опухоль не болит. Именно поэтому существует [скрининг](/stati/skrining-raka-kishechnika/) - обследование людей без жалоб.

Когда признаки появляются, это обычно:

• **Кровь в стуле или на туалетной бумаге.** Алая, тёмная, сгустки, кровь, смешанная с калом. Подробно - в статье [«Кровь в стуле»](/stati/krov-v-stule/).
• **Стул изменился и не возвращается к прежнему.** Стал чаще или жиже, появились запоры, поносы сменяются запорами. Если это длится больше трёх-четырёх недель без понятной причины, нужно разобраться.
• **Ощущение, что кишка опорожнилась не до конца,** ложные позывы, приходится тужиться, хотя стула почти нет. Так чаще проявляется опухоль прямой кишки.
• **Слабость, одышка, бледность** из-за [железодефицитной анемии](/stati/anemiya/). Опухоль понемногу кровоточит, и кровь в стуле не видна глазом, но гемоглобин и железо падают.
• **Похудание без причины.**
• **Боль или спазмы в животе,** вздутие, которое не проходит.
• **Уплотнение в животе** или в заднем проходе, которое нащупал сам человек или врач.

Каждый из этих признаков чаще бывает при других, нестрашных болезнях: геморрое, трещине, синдроме раздражённого кишечника. Но отличить одно от другого по ощущениям нельзя. Это делает колоноскопия, а не поиск в интернете.

### Почему признаки бывают разными

Многое зависит от того, где опухоль.

**В правой половине толстой кишки** (слепая и восходящая кишка) содержимое ещё жидкое, просвет широкий. Опухоль долго не мешает стулу и не даёт видимой крови. Часто единственный признак - анемия и слабость. Поэтому необъяснимую железодефицитную анемию у мужчины или у женщины после прекращения месячных ищут, кроме прочего, колоноскопией.

**В левой половине и прямой кишке** кал уже плотный, просвет уже. Здесь чаще бывает видимая кровь, слизь, изменение стула, ложные позывы, ощущение неполного опорожнения. Большая опухоль может сузить кишку настолько, что газы и стул перестают отходить. Это кишечная непроходимость, при ней нужна срочная помощь.

Кровь в стуле: геморрой или рак

Это самый частый вопрос, который я слышу. Геморрой действительно намного чаще, чем рак, и кровь при нём бывает очень похожей: алая, на бумаге, после стула. Но есть две причины не ставить себе диагноз самостоятельно.

Первая: по виду крови отличить геморрой от опухоли нельзя. Вторая: геморрой есть у очень многих людей, и он не защищает от рака. У человека может быть и то и другое сразу.

Поэтому при крови из заднего прохода врач осматривает задний проход и прямую кишку пальцем и решает, нужна ли колоноскопия. Её назначают почти всегда, если вам больше 40-50 лет, если кровь повторяется, если изменился стул, есть анемия или рак кишки у родственников. Подробнее о самом геморрое - в [отдельной статье](/stati/gemorroy/).

С чего начинается обследование

**Разговор и осмотр.** Врач спрашивает, что беспокоит и сколько времени, были ли полипы и рак кишки у вас и у родственников, какие лекарства вы принимаете. Затем ощупывает живот.

**Пальцевое исследование прямой кишки.** Врач в перчатке с гелем вводит палец в задний проход. Это неприятно, но не больно и занимает меньше минуты. Так можно нащупать опухоль в нижней части прямой кишки, а также увидеть геморрой или трещину. Отказываться от этого осмотра не стоит: значительная часть опухолей прямой кишки находится в зоне досягаемости пальца.

**Анализы крови.** Общий анализ показывает анемию, биохимия - работу печени и почек. Иногда сразу берут онкомаркер РЭА (раково-эмбриональный антиген). Важно понимать: онкомаркер не ставит и не исключает диагноз. При раннем раке он часто нормальный, а повышаться может у курильщиков и при других болезнях. Его определяют, когда диагноз уже есть, - чтобы потом следить за результатом лечения. Подробнее - в статье [«Онкомаркеры»](/stati/onkomarkery/).

**Тест на скрытую кровь в кале.** Это способ отбора при скрининге, когда жалоб нет. Если жалобы есть, особенно видимая кровь, тест не нужен: делают сразу колоноскопию. А положительный тест - это направление на колоноскопию, а не повод пересдать анализ. Подробнее - в статье [о тесте на скрытую кровь](/stati/test-na-skrytuyu-krov/).

Колоноскопия и биопсия

Колоноскопия - главное обследование при подозрении на рак кишки. Тонкий гибкий эндоскоп с камерой на конце проводят через задний проход и осматривают всю толстую кишку, до места, где в неё впадает тонкая. Подробно о том, как она проходит, - в статье [«Колоноскопия»](/stati/kolonoskopiya/).

Колоноскопия делает сразу несколько вещей, которых не умеет ни один другой метод:

• **Видит опухоль** и показывает, где она, какого размера, сужает ли кишку.
• **Берёт биопсию** - несколько маленьких кусочков ткани. Это безболезненно: в слизистой кишки нет болевых окончаний. Диагноз «рак» ставят только по биопсии, под микроскопом. Страх, что биопсия «разносит» рак, не подтверждается, об этом - [отдельная статья](/stati/biopsiya-raznosit-rak/).
• **Осматривает всю остальную кишку.** Примерно у трёх-пяти человек из ста опухолей сразу две, и ещё у многих рядом есть полипы. Их нужно найти до операции.
• **Ставит метку.** Если опухоль небольшая, эндоскопист рядом с ней вводит под слизистую специальную тушь. Хирург потом видит её снаружи кишки и точно знает, какой участок убирать.
• **Удаляет полипы** и иногда - ранний рак, об этом ниже.

Как эндоскопист скажу главное: качество колоноскопии зависит от того, насколько чистая кишка. Если подготовка плохая, мелкие изменения можно пропустить, и обследование приходится повторять. Как подготовиться без мучений - в статье [«Подготовка к колоноскопии»](/stati/podgotovka-k-kolonoskopii/). Если вы боитесь, колоноскопию можно сделать [во сне](/stati/kolonoskopiya-vo-sne/).

Результат биопсии обычно готов за 5-10 рабочих дней. Это тяжёлое ожидание, и это нормально - волноваться. Что значат слова в заключении гистологии, разобрано в статье [«Как читать гистологию полипа»](/stati/gistologiya-polipa/).

Если колоноскопию сделать нельзя

Бывает, что эндоскоп не проходит дальше опухоли: она сужает кишку. Или колоноскопия противопоказана из-за тяжёлого состояния. Тогда помогают:

• **КТ-колонография** («виртуальная колоноскопия»): компьютерная томография кишки, раздутой воздухом. Показывает опухоли и крупные полипы, но не берёт биопсию и не удаляет полипы.
• **Колоноскопия после операции.** Если до операции осмотреть всю кишку не удалось, её осматривают в течение 3-6 месяцев после неё.

Как определяют стадию

Когда диагноз подтверждён биопсией, нужно понять, насколько опухоль распространилась. От этого зависит весь план лечения. Для этого делают:

• **КТ грудной клетки, живота и малого таза с контрастом.** Показывает, есть ли изменения в лимфоузлах, печени и лёгких - туда рак кишки распространяется чаще всего.
• **МРТ малого таза** - при раке прямой кишки. Это главное обследование, чтобы решить, нужна ли лучевая терапия до операции: МРТ показывает, насколько глубоко опухоль проросла и как близко подошла к окружающим тканям.
• **Эндоскопическое УЗИ прямой кишки** - при небольших опухолях прямой кишки, чтобы точно оценить глубину.
• **МРТ печени**, если на КТ есть сомнительные очаги. **ПЭТ-КТ** - не всем, только по особым показаниям.
• **Анализ крови на РЭА** - как исходная точка для наблюдения.

Стадию описывают по системе TNM: T - насколько глубоко опухоль проросла в стенку кишки, N - есть ли раковые клетки в лимфоузлах, M - есть ли отдалённые метастазы. Из этих трёх букв складываются стадии от I до IV:

• **I стадия** - опухоль не выходит за мышечный слой стенки, лимфоузлы чистые;
• **II стадия** - опухоль проросла глубже, всю стенку или дальше, лимфоузлы чистые;
• **III стадия** - раковые клетки есть в соседних лимфоузлах;
• **IV стадия** - есть метастазы в других органах, чаще всего в печени или лёгких.

Окончательную стадию часто ставят уже после операции, когда удалённую часть кишки с лимфоузлами исследуют под микроскопом.

Почему так важно найти рак рано: при I стадии пять и более лет живут около 9 человек из 10, а большинство из них выздоравливают совсем. При IV стадии прогноз намного хуже, хотя и здесь лечение продлевает жизнь, а иногда, если метастазы единичные и их можно удалить, позволяет вылечиться.

Анализ самой опухоли

Кроме того, что это рак, гистолог и молекулярная лаборатория определяют его особенности. Обычно на тех же кусочках ткани, повторная биопсия не нужна.

• **Степень злокачественности** (G1-G3): насколько клетки опухоли непохожи на нормальные.
• **Микросателлитная нестабильность (MSI) или дефицит белков репарации (dMMR).** Простыми словами: сломана ли в клетках опухоли система, которая исправляет ошибки ДНК. Это важно трижды. Такие опухоли хуже отвечают на часть химиопрепаратов и хорошо - на иммунотерапию. И это повод проверить, нет ли у человека наследственного синдрома Линча.
• **Мутации в генах RAS и BRAF** - при распространённом раке, чтобы выбрать лекарства.

Если анализ показал признаки синдрома Линча, вас могут направить к генетику. Это касается и родственников: им может понадобиться колоноскопия раньше и чаще.

Ранний рак: когда хватает эндоскопии

Это та часть, где эндоскопист может сделать больше всего. Если рак найден совсем рано - внутри полипа или в самом верхнем слое стенки кишки, - его иногда удаляют во время колоноскопии, без разреза и без удаления участка кишки.

Как это делают: полип снимают петлёй (полипэктомия), приподнимают слизистую жидкостью и срезают единым куском (EMR), а крупные плоские образования отделяют от стенки тонким электроножом (ESD). Подробно - в статье [«Удаление полипов и ранних опухолей»](/stati/udalenie-polipov-i-rannih-opuholey/).

Важно, чтобы образование было удалено одним куском, тогда гистолог может его полностью оценить. По заключению решают, хватило ли эндоскопического удаления. Обычно хватает, если:

• рак не проник глубоко в подслизистый слой;
• клетки опухоли не слишком агрессивны;
• нет раковых клеток в мелких сосудах;
• края удалённого фрагмента чистые.

Если какой-то из этих признаков неблагоприятный, есть риск, что раковые клетки уже попали в лимфоузлы. Тогда рекомендуют операцию, даже если на вид всё удалено. Это решают вместе онколог, хирург и эндоскопист.

Такие ранние опухоли почти никогда не дают жалоб. Их находят на колоноскопии, которую человек сделал по скринингу или по положительному тесту на скрытую кровь. «Раньше - значит проще» здесь буквально: вместо операции - одна процедура на эндоскопе.

Что дальше: кто и как лечит

Лечение колоректального рака назначает не эндоскопист, а онколог. Решение о плане чаще всего принимает онкологический консилиум: хирург, онколог-химиотерапевт, радиотерапевт, рентгенолог. Здесь - только общая картина, чтобы вы понимали, о чём пойдёт разговор.

• **Операция** - основа лечения. Удаляют участок кишки с опухолью и окружающими лимфоузлами, концы кишки сшивают. Часто операцию делают лапароскопически, через несколько небольших проколов.
• **Стома** - выведение кишки на кожу живота. Её боятся больше всего. Часто стома временная: её ставят на несколько месяцев, чтобы защитить место шва, а потом закрывают. Постоянная бывает нужна, когда опухоль очень низко в прямой кишке.
• **Химиотерапия после операции** обычно нужна при III стадии и иногда при II, чтобы уничтожить клетки, которые могли остаться.
• **При раке прямой кишки** нередко начинают с лучевой терапии или химиолучевой терапии, а оперируют потом. При некоторых опухолях с MSI лечение начинают с иммунотерапии.
• **При IV стадии** лечение подбирают по результатам анализа опухоли. Если метастазы в печени или лёгких единичные, их иногда удаляют.

Какие именно препараты и в каком порядке, решает ваш онколог: это зависит от стадии, анализа опухоли, возраста и других болезней. Что делать в первые недели после диагноза и что спросить у врача, разобрано в статье [«Вам поставили диагноз "рак ЖКТ"»](/stati/diagnoz-rak-zhkt/).

После лечения нужно наблюдение: колоноскопия, КТ, анализ на РЭА по графику. Первую колоноскопию обычно делают через год после операции. Подробно - в статье [«Колоноскопия после лечения рака кишечника»](/stati/nablyudenie-posle-lecheniya/).

Какие сроки положены по ОМС

Если врач поликлиники заподозрил рак, он направляет вас к онкологу, обычно в центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или онкологический диспансер. По Программе государственных гарантий консультация онколога при подозрении на рак должна быть не позже 3 рабочих дней с момента выдачи направления, а исследования для диагностики - не позже 7 рабочих дней с момента назначения. Если сроки затягиваются, об этом можно сказать заведующему, в страховую компанию, указанную в полисе ОМС.

Если рак кишки у близкого

Родителям, братьям, сёстрам и детям человека с раком кишки нужно проверяться внимательнее, а нередко и раньше обычного, особенно если рак был до 50 лет или у нескольких родственников. Когда начинать и как часто, разобрано в статье [«Рак кишечника в семье»](/stati/rak-kishechnika-v-seme/). Расскажите родственникам о диагнозе и, если его делали, о результате анализа на MSI: для них это важная информация.

Источники

1. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Клинические рекомендации Минздрава России, 2022. Ассоциация онкологов России, Ассоциация колопроктологов России.
2. Рак прямой кишки. Клинические рекомендации Минздрава России, 2022. Ассоциация онкологов России, Ассоциация колопроктологов России.
3. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Постановление Правительства РФ, действующая редакция: сроки при подозрении на онкологическое заболевание.
4. Cancer Research UK. Страницы для пациентов: симптомы рака кишечника, обследования, стадии и выживаемость.
5. Pimentel-Nunes P. и др. Эндоскопическая подслизистая диссекция. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: ESGE Guideline - Update 2022. Endoscopy, 2022.
6. Argilés G. и др. Рекомендации Европейского общества медицинской онкологии по раку ободочной кишки. Localised colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, 2020.
7. Siegel R. L. и др. Colorectal cancer statistics, 2023. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2023 (рост заболеваемости до 50 лет).
8. National Cancer Institute. Colorectal Cancer Treatment (PDQ) - Patient Version.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.