Рефлюкс - это когда содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод. Он может давать не только изжогу, но и долгий сухой кашель, осиплость, желание постоянно откашляться, а у людей с астмой - лишние приступы. Иногда изжоги при этом нет совсем. Но кашель и осиплость гораздо чаще бывают по другим причинам, поэтому сначала их исключают, а рефлюкс подтверждают обследованием, а не только пробой таблеток. Осиплость дольше трёх недель - повод показаться ЛОР-врачу, даже если вы уверены, что всё дело в желудке.
Как желудок добирается до горла
Наверху пищевода, как и внизу, есть мышечное кольцо, которое не пускает содержимое обратно. Если рефлюкс сильный или кольца работают слабо, кислота, ферменты и желчь поднимаются до глотки и гортани. Слизистая гортани нежнее пищеводной, и ей хватает нескольких таких эпизодов в день, чтобы воспалиться: голос садится, в горле першит, тянет прокашляться.
Есть и второй путь. Кислота в нижней части пищевода раздражает нервные окончания, и по общему нерву срабатывает кашлевой рефлекс, хотя до горла ничего не дошло.
В российских рекомендациях по ГЭРБ такие жалобы называют внепищеводными проявлениями. Самые доказанные из них:
- хронический кашель, то есть дольше восьми недель;
- осиплость, першение, ком в горле из-за воспаления гортани (врачи говорят «ларингофарингеальный рефлюкс»);
- более тяжёлое течение астмы;
- разрушение эмали зубов с внутренней стороны.
Почему не стоит сразу винить рефлюкс
Долгий кашель у взрослых чаще всего вызывают три вещи: стекание слизи из носа по задней стенке глотки, астма и рефлюкс. Ещё одна частая причина - таблетки от давления из группы иАПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и другие): сухой кашель от них бывает у многих и проходит только после замены лекарства, которую решает ваш врач. И, конечно, курение.
Кашель с мокротой, одышка, температура, кровь в мокроте - это не про рефлюкс, а про лёгкие. Тут нужен терапевт или пульмонолог и снимок грудной клетки.
Как подтверждают рефлюкс
Обычно этим занимаются вместе: ЛОР-врач, терапевт или пульмонолог и гастроэнтеролог.
**Осмотр гортани.** ЛОР-врач может увидеть отёк и покраснение, но такие же изменения бывают у курильщиков, при аллергии, у тех, кто много говорит. Поэтому только по виду гортани рефлюкс не ставят. Зато осмотр исключает узелки, полипы и опухоль на связках.
**Гастроскопия.** Показывает, есть ли воспаление пищевода, грыжа пищеводного отверстия, пищевод Барретта. По моему опыту, у людей, которые пришли с кашлем, пищевод часто выглядит совсем нормально. Это не значит, что рефлюкса нет: многие его эпизоды не оставляют следов на слизистой.
**Суточная pH-импедансометрия.** Через нос в пищевод ставят тонкий зонд на сутки, вы живёте обычной жизнью и отмечаете, когда кашляете. Прибор показывает, сколько было забросов, доходили ли они до верха и совпадает ли с ними кашель. По рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG, 2022), если изжоги нет, а есть только кашель или осиплость, лучше сначала сделать такое исследование, а не пить таблетки наугад месяцами.
Если изжога есть, врач может начать с пробного курса лекарств, снижающих кислотность, обычно на два-три месяца.
Как лечат
То же, что при обычной ГЭРБ, только эффект приходит медленнее, чем при изжоге:
- не ужинать позже чем за 2-3 часа до сна;
- поднять изголовье кровати, если кашель и першение хуже ночью или по утрам;
- снизить вес, если он лишний: даже несколько килограммов уменьшают давление на желудок;
- бросить курить: дым сам по себе раздражает гортань и расслабляет нижнее кольцо пищевода.
Лекарства, снижающие кислотность, при кашле помогают не так надёжно, как при изжоге. Если курс не дал эффекта, честнее не увеличивать его бесконечно, а поискать другую причину вместе с врачом. Операцию при одном только кашле без доказанного рефлюкса не делают: результат слишком непредсказуем.
Когда к врачу срочно
- кровь в мокроте или кашель с кровью;
- одышка, удушье, свистящее или шумное дыхание на вдохе;
- кашель с температурой, которая держится больше трёх дней;
- осиплость дольше трёх недель, особенно если вы курите или курили;
- стало трудно или больно глотать, еда застревает;
- похудели без причины, рвота с кровью или похожая на кофейную гущу, чёрный стул;
- припухлость или уплотнение на шее.
Источники
- Ивашкин В. Т. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации Минздрава России. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2024.
- Vakil N. и др. Монреальское определение и классификация ГЭРБ. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology, 2006.
- Katz P. O. и др. Рекомендации ACG по ГЭРБ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology, 2022.
- Morice A. H. и др. Рекомендации Европейского респираторного общества по хроническому кашлю. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. European Respiratory Journal, 2020.
- Stachler R. J. и др. Клиническое руководство по осиплости. Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update). Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2018.
- Gyawali C. P. и др. Лионский консенсус 2.0 по диагностике ГЭРБ. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut, 2024.
Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.