Ишемический колит

Что происходит в кишке

Толстую кишку питают несколько крупных артерий, а между их зонами есть «пограничные» участки, где сосудов меньше. Самые уязвимые - левый изгиб толстой кишки под селезёнкой и переход сигмовидной кишки в прямую. Когда давление падает или кровь густеет, сюда кровь доходит хуже всего.

Простыми словами, ишемия - это голодание ткани без кислорода. Первой страдает слизистая, внутренний слой кишки: она отекает, кровоточит, на ней появляются эрозии и язвы. Отсюда боль и кровь в стуле. Если кровоток быстро возвращается, слизистая заживает за одну-две недели. Если голодание глубокое и долгое, повреждается вся стенка кишки, и это уже опасно.

Важно: чаще всего ишемический колит возникает не из-за тромба в крупной артерии, а из-за временного снижения кровотока в мелких сосудах. Поэтому найти «закупоренный сосуд» обычно не удаётся, да и не нужно.

Почему возникает

Кровоток в кишке слабеет, когда:

• падает давление: обезвоживание в жару, понос и рвота, кровопотеря, тяжёлая инфекция, сердечная недостаточность, приступ аритмии;
• сосуды сужены атеросклерозом;
• перенесена операция на аорте или на сердце;
• долго держится тяжёлый запор: переполненная кишка сдавливает собственные сосуды.

Риск выше у тех, у кого есть ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, сахарный диабет, хроническая болезнь лёгких, синдром раздражённого кишечника с запорами. Свою роль могут играть некоторые лекарства: препараты, вызывающие запор, сосудосуживающие средства, у молодых женщин - гормональные контрацептивы. Описаны случаи после марафонского бега и после употребления кокаина. Иногда причину найти не удаётся.

Если вы принимаете лекарства постоянно, не отменяйте их сами. Скажите врачу, что пьёте, - он решит, нужно ли что-то менять.

Как проявляется

• Внезапная схваткообразная боль в животе, чаще в левой половине. Обычно умеренная.
• Сильный, срочный позыв в туалет.
• В течение суток после начала боли - кровь в стуле или понос с кровью. Кровь обычно тёмно-красная или алая, её немного.
• Иногда тошнота, рвота, вздутие, небольшая температура.

Особый случай - когда боль сильная, а живот при прощупывании кажется почти мягким и не таким болезненным. Это признак того, что может быть нарушен кровоток в крупной артерии, которая питает тонкую кишку. Такое состояние называют острой мезентериальной ишемией. Это не то же самое, что ишемический колит, и без срочной помощи хирургов оно смертельно опасно для кишки. Поэтому сильную внезапную боль в животе у пожилого человека, особенно с аритмией, нельзя пережидать дома.

Как ставят диагноз

Признаки ишемического колита похожи на кишечную инфекцию, обострение язвенного колита, дивертикулит, а иногда на опухоль кишки. Поэтому врачи проверяют сразу несколько вещей.

**Анализы.** Общий анализ крови, показатели воспаления, почки, электролиты, лактат. Анализы кала на инфекции, в том числе на токсины Clostridioides difficile.

**Компьютерная томография живота с контрастом.** Показывает, какой участок кишки поражён, насколько утолщена стенка, нет ли воздуха в стенке или в брюшной полости и как проходят крупные сосуды. Если поражена правая половина толстой кишки, исследуют и артерии: это может быть признаком проблемы с крупным сосудом.

**Колоноскопия.** Главное исследование для подтверждения диагноза. Её делают в первые дни, если нет признаков перфорации и гангрены, осторожно и с минимальным раздуванием кишки, обычно без полной подготовки. Эндоскопист видит участок отёчной, кровоточащей слизистой с чёткими границами, а рядом здоровую кишку, иногда характерную продольную язву-полоску. Из краёв берут биопсию: под микроскопом ишемию можно отличить от других колитов.

Если ишемия возникла впервые и непонятно почему, проверяют сердце: ЭКГ, суточное мониторирование, иногда УЗИ сердца, чтобы не пропустить аритмию.

Как лечат

**Лёгкое и среднетяжёлое течение - большинство случаев.** Лечение поддерживающее: капельницы с жидкостью, чтобы восстановить кровоток, на первые дни - щадящее питание или голод, отмена лекарств, которые могли ухудшить кровоснабжение. Лечат и то, что спровоцировало ишемию: обезвоживание, аритмию, падение давления. При среднетяжёлом и тяжёлом течении назначают антибиотики: через повреждённую стенку бактерии легче проходят в кровь. Обычно боль стихает за 1-3 дня, слизистая заживает за 1-2 недели.

**Тяжёлое течение.** Если участок кишки омертвел, появились признаки перитонита, перфорация или сильное кровотечение, нужна операция: поражённый участок удаляют. Решение принимает хирург, и откладывать его нельзя.

**После выписки.** У части людей ишемия оставляет хронический колит или сужение кишки - стриктуру. Это проявляется болью, вздутием, трудностями со стулом спустя недели или месяцы. Тогда нужен повторный осмотр. Повторный эпизод ишемии случается у немногих, обычно у тех, у кого не устранена причина.

Зачем колоноскопия потом

Иногда ишемия возникает выше места, где растёт опухоль: она сужает кишку и мешает кровотоку. Поэтому, если колоноскопия во время болезни не была полной или вы давно её не делали, после выздоровления врач может предложить полную колоноскопию. Это не значит, что у вас нашли рак. Это способ убедиться, что за ишемией не стоит ничего другого.

Что можно сделать самим

• Пить достаточно, особенно в жару, при поносе и рвоте. Обезвоживание у пожилых людей - частый запуск ишемии.
• Не терпеть запоры месяцами: обсудить с врачом, как наладить стул. Подробнее - в статье [«Запор у взрослых»](/stati/zapor/).
• Лечить давление, аритмию, диабет и высокий холестерин так, как назначил врач. Это сосуды не только сердца, но и кишки.
• Не курить.
• Помнить список своих лекарств и показывать его любому врачу.

Частые заблуждения

**«Кровь прошла - значит, всё хорошо».** Кровь при ишемическом колите обычно останавливается сама. Но боль с кровью может быть и при других болезнях, в том числе при раке кишки и острой мезентериальной ишемии. Без осмотра не узнать, что это было. Подробнее о том, чем ещё бывает кровь в стуле, - в статье [«Кровь в стуле и другие признаки кровотечения»](/stati/krov-v-stule/).

**«Ишемический колит - это навсегда, как язвенный колит».** Нет. В большинстве случаев это единичный эпизод: кишка заживает, и болезнь не возвращается. Хронические изменения остаются у меньшинства.

**«Раз это сосуды, значит, будут стенты или операция на артериях».** Обычно нет. Ишемический колит чаще связан с временным снижением кровотока, а не с закупоркой одной артерии. Операции на сосудах нужны редко, в основном при острой мезентериальной ишемии.

Источники

1. Brandt L. J. и др. Ишемия толстой кишки: рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов. ACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Management of Colon Ischemia (CI). American Journal of Gastroenterology, 2015.
2. Björck M. и др. Болезни мезентериальных артерий: рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии. Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2017.
3. Bala M. и др. Острая мезентериальная ишемия: обновлённые рекомендации Всемирного общества экстренной хирургии. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery, 2022.
4. NIDDK (Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, США). Ischemic Colitis. Страница для пациентов.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.