Хромоскопия и осмотр в узком спектре: как эндоскопист ищет ранний рак

Почему ранний рак трудно увидеть

Поздняя опухоль заметна сразу: язва, бугор, сужение. Ранняя - это плоский участок в несколько миллиметров, который отличается от соседней слизистой цветом или узором. В складках желудка, под слоем слизи, за изгибом кишки такой участок легко проскочить.

Поэтому качество осмотра зависит от трёх вещей: чистой слизистой, времени и хорошего изображения. Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) советует осматривать желудок и пищевод не меньше 7 минут, а толстую кишку на выходе эндоскопа - не меньше 6 минут. Хромоскопия и узкий спектр - инструменты для третьего пункта, они не заменяют первые два.

Хромоскопия: краска на слизистую

Через тонкий катетер в канале эндоскопа врач распыляет раствор прямо на подозрительный участок или на весь отдел. Краски разные, и работают они по-разному.

• **Индигокармин** - синяя краска, которая не впитывается, а затекает в бороздки. Рельеф становится объёмным, как карта с тенями: видны края плоского полипа и его узор.
• **Раствор Люголя** (йод) - для пищевода. Здоровая слизистая пищевода окрашивается в коричневый цвет, а участки дисплазии и раннего плоскоклеточного рака остаются светлыми пятнами. Может вызвать кратковременное жжение за грудиной, поэтому после осмотра йод обычно нейтрализуют.
• **Уксусная кислота** в слабом растворе - при пищеводе Барретта. Слизистая на минуту белеет, а участки с изменениями белеют меньше или быстрее теряют белизну.
• **Метиленовый синий** и **кристаллический фиолетовый** - для более тонкой оценки узора ямок на поверхности полипа.

Простыми словами: краска делает видимым то, что в белом свете сливается с фоном.

Узкий спектр: «краска» без краски

В современных эндоскопах есть режим, в котором вместо белого света на слизистую идёт свет в узких полосах синего и зелёного цвета. Его сильно поглощает гемоглобин, поэтому мелкие сосуды становятся тёмными и чёткими, а поверхность слизистой - рельефной. У разных производителей такой режим называется по-разному (NBI, BLI, LCI и другие), смысл один. Это называют виртуальной хромоскопией: переключение одной кнопкой, без краски и без лишнего времени.

Рост опухоли меняет сосуды и рисунок слизистой раньше, чем появляется бугор или язва. В узком спектре это заметно: неровные, извитые сосуды, «стёртый» узор, чёткая граница между здоровым и изменённым участком. С увеличением, как под лупой, врач рассматривает эти детали ещё подробнее.

Что это даёт на практике

**Найти.** По рекомендациям ESGE осмотр в высоком разрешении с виртуальной хромоскопией лучше выявляет кишечную метаплазию и дисплазию в желудке. Люголь или узкий спектр советуют людям с высоким риском плоскоклеточного рака пищевода: после рака головы и шеи, при многолетнем курении и алкоголе. При язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, когда риск рака повышен, хромоскопия помогает находить плоские изменения при плановых колоноскопиях.

**Понять.** По узору и сосудам врач во многих случаях ещё до гистологии отличает безобидный полип от аденомы и аденому от участка, похожего на ранний рак. От этого зависит, что делать: удалить сразу петлёй, удалить единым блоком методом ESD или взять биопсию и направить к онкологу.

**Очертить границы.** Перед эндоскопическим удалением раннего рака важно видеть его края. Краска и узкий спектр показывают, где кончается опухоль, чтобы удалить её целиком.

**Прицелиться.** Вместо многих случайных биопсий врач берёт кусочки из конкретных подозрительных мест, и гистология получается точнее.

Честная оговорка: при обычной скрининговой колоноскопии у человека со средним риском сплошная прокраска всей кишки ESGE рутинно не рекомендует, хорошая подготовка и внимательный осмотр в высоком разрешении дают почти тот же результат. Краску и узкий спектр включают прицельно - там, где они меняют решение.

Что почувствуете вы

Ничего особенного. Краска наносится изнутри, у слизистой нет болевых нервов, обследование удлиняется на несколько минут. Во сне вы всё пропустите. После Люголя бывает недолгое жжение за грудиной. После синих красок стул, а иногда и моча, на день-два могут окраситься в зеленовато-синий цвет - это нормально и проходит само.

Скажите врачу заранее, если у вас была аллергия на йод или есть болезнь щитовидной железы: тогда Люголь заменят другим способом осмотра.

Самое полезное, что можете сделать вы, - хорошо подготовиться. Ни одна краска не поможет, если слизистая закрыта остатками пищи или кала. Как готовиться, разобрано в статьях «Гастроскопия» и «Подготовка к колоноскопии без мучений».

Источники

1. Pimentel-Nunes P. и др. Ведение предраковых состояний и изменений желудка: рекомендации ESGE, EHMSG, ESP и SPED. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II). Endoscopy, 2019.
2. Bisschops R. и др. Современные методы визуализации для выявления и оценки новообразований толстой кишки: рекомендации ESGE. Advanced imaging for detection and differentiation of colorectal neoplasia: ESGE Guideline - Update 2019. Endoscopy, 2019.
3. Weusten B. и др. Диагностика и ведение пищевода Барретта: рекомендации ESGE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: ESGE Guideline. Endoscopy, 2023.
4. Bisschops R. и др. Показатели качества эндоскопии верхних отделов ЖКТ: инициатива ESGE. Performance measures for upper gastrointestinal endoscopy: ESGE Quality Improvement Initiative. Endoscopy, 2016.
5. Рак желудка. Клинические рекомендации Минздрава России, 2020. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии.
6. Рак пищевода и кардии. Клинические рекомендации Минздрава России, 2020. Ассоциация онкологов России.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.