Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это когда верхняя часть желудка поднимается из живота в грудную клетку через отверстие, по которому проходит пищевод. Чаще всего грыжа небольшая и находится случайно, на гастроскопии. У многих она ничем не беспокоит, и тогда её не лечат. Если из-за неё мучает изжога, лечат как ГЭРБ: образ жизни и таблетки, которые уменьшают кислоту. Операция нужна немногим: когда таблетки не помогают или грыжа большая и даёт осложнения.
Что такое грыжа пищеводного отверстия
Диафрагма - это мышечная перегородка между грудью и животом. В ней есть отверстие, через которое пищевод проходит к желудку. В норме место перехода пищевода в желудок лежит чуть ниже диафрагмы, а её мышцы плотно охватывают пищевод и вместе с нижним сфинктером помогают держать кислоту в желудке.
С годами связки, которые держат пищевод на месте, слабеют, а отверстие растягивается. Тогда часть желудка проскальзывает вверх, в грудную клетку. Это и есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В заключениях её пишут сокращённо: «грыжа ПОД», «ГПОД», иногда «хиатальная грыжа».
Грыжи бывают двух основных видов:
- **Скользящая, или аксиальная.** Вверх уходит место перехода пищевода в желудок вместе с верхушкой желудка. Это подавляющее большинство грыж, по американским рекомендациям хирургов, около 95 из 100. Она может то подниматься, то опускаться обратно.
- **Параэзофагеальная, или околопищеводная.** Место перехода остаётся на своём месте, а рядом с пищеводом в грудь выпячивается часть желудка. Такие грыжи встречаются реже, но бывают большими и дают осложнения. Бывают и смешанные варианты, а в очень больших грыжах в грудь может уходить почти весь желудок.
Почему она появляется
Чаще всего грыжа связана с возрастом: ткани теряют упругость. С годами она встречается всё чаще.
Повышают риск всё, что долго давит на живот снизу:
- лишний вес, особенно жир на животе;
- беременность;
- запоры и сильное натуживание;
- долгий кашель, например при хронической болезни лёгких;
- постоянный подъём тяжестей.
Иногда грыжа остаётся после операций в этой области. Предрасположенность к ней бывает и врождённой.
Как она проявляется
Небольшая скользящая грыжа часто ничем не проявляется. Человек приходит на гастроскопию по другому поводу, а в заключении видит слово «грыжа». Пугаться этого не нужно.
Если грыжа даёт жалобы, то чаще всего это жалобы ГЭРБ. Грыжа ослабляет барьер между пищеводом и желудком, и кислота легче забрасывается вверх. Поэтому бывают:
- изжога, особенно после еды, в наклоне и лёжа;
- кислая отрыжка, срыгивание, горечь во рту;
- кашель или осиплость по утрам.
Подробнее о рефлюксе - в статьях «Изжога: когда пустяк, а когда к врачу» и «ГЭРБ: что это и как лечат».
Большая, чаще параэзофагеальная, грыжа может давать другие жалобы: давление и тяжесть за грудиной после еды, быструю сытость, ощущение, что еда проходит с трудом, одышку после еды. Иногда она годами медленно кровит из мелких язвочек на слизистой желудка в месте сдавления, и единственным признаком становится анемия, низкий гемоглобин.
Боль и жжение за грудиной бывают и от сердца. Если такая боль появилась при ходьбе или нагрузке, сначала нужно исключить сердце. Об этом - в статье «Боль за грудиной: сердце или пищевод».
Как её находят
**Гастроскопия** - основной способ. Эндоскопист видит, на каком уровне пищевод переходит в желудок и где находится сжатие от диафрагмы. Если переход поднят над диафрагмой на 2 см и больше, это грыжа. Заодно видно, есть ли воспаление пищевода, эзофагит, и насколько он выражен, нет ли пищевода Барретта, язвочек в желудке. Поэтому при жалобах гастроскопия даёт больше, чем просто ответ «есть грыжа или нет». Её можно сделать во сне.
Небольшая грыжа на гастроскопии может «появляться и исчезать»: во время осмотра желудок раздувают воздухом, и размер меняется. Поэтому два врача могут написать немного разные цифры, и это не значит, что грыжа выросла.
Как читать такие слова в заключении, например «недостаточность кардии» или «аксиальная грыжа», - в статье «Как читать заключение гастроскопии».
**Рентген с барием.** Человек выпивает контрастную взвесь, и на снимках видно, как она проходит. Метод хорошо показывает размер и вид большой грыжи.
**Компьютерная томография** нужна при больших грыжах, особенно перед операцией, и при подозрении на осложнение.
**Манометрия пищевода** - измерение того, как сокращается пищевод, через тонкую трубочку в нос. Её делают перед операцией, чтобы хирург выбрал правильную технику.
Как лечат
**Грыжа без жалоб.** Небольшую скользящую грыжу, которая не беспокоит, не лечат. Таблетки «на всякий случай» и операция здесь не нужны.
**Грыжа с изжогой.** Лечение то же, что при ГЭРБ, и большинству его хватает:
- снизить вес, если он лишний: это одно из самых действенных средств против рефлюкса;
- ужинать за 2-3 часа до сна и не ложиться сразу после еды;
- поднять изголовье кровати, если изжога беспокоит ночью: подложить бруски под ножки или клин под матрас, а не высокую подушку;
- не носить тугие ремни и пояса, меньше работать в наклоне;
- бросить курить;
- лечить запор и долгий кашель, чтобы меньше натуживаться.
Если этого мало, врач назначит таблетки. Основные - ингибиторы протонной помпы, ИПП, они уменьшают выработку кислоты: омепразол, пантопразол, эзомепразол и другие. Дозу и срок подбирает врач. Таблетки не убирают саму грыжу, но убирают изжогу и дают зажить пищеводу.
Специальная дыхательная гимнастика для диафрагмы в небольших исследованиях немного уменьшала изжогу. Данных пока мало, вреда от неё нет, но заменять ею лечение не стоит. «Вправить» грыжу руками, массажем или упражнениями нельзя.
Когда нужна операция
Принято думать, что грыжу обязательно надо оперировать. На деле большинство людей с грыжей живут без операции. Хирургов обычно зовут в таких случаях:
- изжога и рефлюкс мешают жить, несмотря на правильно подобранные таблетки, или человек не может их принимать;
- рефлюкс подтверждён обследованием, а таблетки нужны постоянно, и человек сам выбирает операцию вместо пожизненного приёма;
- большая параэзофагеальная грыжа с жалобами: тяжесть после еды, трудно глотать, анемия;
- осложнение: ущемление или перекрут желудка в грыже.
Если большая параэзофагеальная грыжа никак не беспокоит, по рекомендациям хирургов, особенно у пожилых людей с другими болезнями, допустимо просто наблюдать. Решение принимают вместе с хирургом, взвешивая риск операции и риск осложнений.
Операцию сейчас обычно делают лапароскопически, через несколько проколов. Хирург возвращает желудок в живот, ушивает растянутое отверстие в диафрагме и, как правило, делает фундопликацию: оборачивает верхушку желудка вокруг пищевода, чтобы создать новый клапан против рефлюкса. После операции первое время бывают трудности с глотанием и вздутие, обычно они проходят за несколько недель. Грыжа может вернуться, особенно большая, поэтому выбор хирурга и центра с опытом таких операций важен.
Частые заблуждения
**«Грыжа - значит, обязательно операция».** Нет. Большинство грыж небольшие, и их либо не лечат вовсе, либо лечат как ГЭРБ. Операция нужна по определённым показаниям.
**«Грыжа сама уйдёт, если похудеть».** Похудение уменьшает изжогу и давление на живот, но растянутое отверстие в диафрагме обратно не сужается. Хорошая новость в том, что для спокойной жизни это и не требуется.
**«Раз есть грыжа, нельзя заниматься спортом».** Ходьба, плавание, гимнастика, велосипед не противопоказаны. Стоит осторожнее относиться к упражнениям с большим весом и натуживанием и к наклонам сразу после еды.
Когда к врачу срочно
- внезапная сильная боль за грудиной или в верхней части живота, позывы на рвоту, а вырвать не получается, нельзя проглотить даже слюну: это может быть перекрут желудка в грыже, вызывайте скорую, 103 или 112;
- рвота с кровью или похожая на кофейную гущу, чёрный жидкий стул;
- еда застревает и не проходит;
- похудели без причины;
- в анализе крови нашли анемию;
- жжение или давление за грудиной при ходьбе и нагрузке, с одышкой, холодным потом: звоните 103 или 112.
Источники
- Kohn G. P. и др. Рекомендации SAGES по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical Endoscopy, 2013.
- Ивашкин В. Т. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации Минздрава России. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2024.
- Katz P. O. и др. Рекомендации ACG по диагностике и лечению ГЭРБ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of GERD. American Journal of Gastroenterology, 2022.
- Gyawali C. P. и др. Лионский консенсус 2.0 по диагностике ГЭРБ. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut, 2024.
Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.