Дивертикул пищевода - это выпячивание его стенки наружу, похожее на маленький мешочек. В него попадает еда и задерживается там. Чаще всего такой мешочек образуется на самом верху пищевода, у горла, и называется ценкеровским дивертикулом. Бывает он в основном у людей старше 60 лет. Маленький дивертикул может годами ничем себя не выдавать. Большой мешает глотать: еда застревает в горле, возвращается непереваренной, появляется неприятный запах изо рта и кашель. Это не рак, но жалобы надо проверить у врача. Если дивертикул мешает жить, его лечат, часто через эндоскоп, без разрезов на коже.
Что такое дивертикул и какими они бывают
Стенка пищевода состоит из нескольких слоёв, главный из них - мышечный. Если в каком-то месте мышцы слабее, а давление внутри пищевода при глотании выше нормы, слизистая постепенно выдавливается наружу. Так и появляется мешочек.
Дивертикулы делят по тому, где они находятся.
**Ценкеровский дивертикул** - самый частый. Он образуется на границе глотки и пищевода, над верхним мышечным кольцом, верхним сфинктером. Это кольцо должно расслабляться при каждом глотке. С возрастом оно становится жёстче и раскрывается хуже, поэтому при глотании давление над ним растёт и выдавливает слабое место стенки. Отсюда и возраст: ценкеровский дивертикул почти всегда находят у людей старше 60-70 лет, у мужчин чаще.
**Дивертикул средней части пищевода.** Обычно его тянут наружу соседние ткани, например рубцы вокруг лимфатических узлов в груди после воспаления. Такие дивертикулы чаще всего маленькие и ничем не беспокоят, их находят случайно на гастроскопии или снимках.
**Наддиафрагмальный дивертикул** - в нижней части пищевода, прямо над диафрагмой. Почти всегда за ним стоит нарушение работы мышц пищевода: ахалазия или спазм. Пищевод с силой проталкивает еду в закрытый вход в желудок, и стенка выпячивается.
В заключении может стоять и слово «псевдодивертикулы» - это другое состояние, множество крошечных выпячиваний, обычно на фоне воспаления. Дивертикулы толстой кишки тоже другая история, о ней - статья «Дивертикулы кишечника».
Как он проявляется
Маленький дивертикул часто ничем себя не выдаёт. Жалобы появляются, когда мешочек вырастает и в нём задерживается еда. Для ценкеровского дивертикула характерно:
- **еда застревает в горле**, особенно в начале глотка, хочется откашляться или проглотить ещё раз;
- **еда возвращается** непереваренной, иногда через несколько часов после еды или ночью, без кислого вкуса;
- **бульканье в шее** при глотании, у некоторых сбоку на шее появляется мягкая припухлость после еды;
- **неприятный запах изо рта**, потому что остатки еды застаиваются;
- **кашель и попёрхивание**, особенно лёжа, когда содержимое мешочка затекает в дыхательные пути. Отсюда повторные бронхиты и пневмонии;
- осиплость, похудание, если человек начинает бояться есть.
Наддиафрагмальный дивертикул даёт похожие жалобы, только еда задерживается ниже, за грудиной, и к ним добавляются признаки ахалазии или спазма: трудно глотать и твёрдое, и жидкое, бывает боль за грудиной.
Ком в горле без трудностей с глотанием, наоборот, редко бывает из-за дивертикула. Подробнее о том, чем одно отличается от другого, - в статье «Ком в горле и трудно глотать».
Как ставят диагноз
**Рентген пищевода с барием** - основной способ найти дивертикул. Вы пьёте контрастную взвесь, и на снимках хорошо видно мешочек, его размер и то, как долго в нём задерживается барий.
**Гастроскопия** нужна, чтобы осмотреть слизистую и исключить другие причины тех же жалоб, прежде всего опухоль. Скажу как эндоскопист: если о ценкеровском дивертикуле известно заранее, это сильно помогает. Эндоскоп в горле может уйти не в пищевод, а в мешочек, а его стенка тоньше обычной. Поэтому, если у вас уже есть снимок с дивертикулом, обязательно возьмите его на гастроскопию. Врач проведёт эндоскоп осторожно, при необходимости по проводнику, и заодно промоет мешочек от остатков еды, чтобы осмотреть его стенку.
При наддиафрагмальном дивертикуле обычно добавляют **манометрию пищевода** - исследование тонким зондом, которое показывает, как работают мышцы. Без лечения ахалазии или спазма такой дивертикул часто возвращается.
Как лечат
Если дивертикул маленький и не беспокоит, его не трогают. Достаточно знать о нём и прийти к врачу, если появятся жалобы.
Если дивертикул мешает глотать, вызывает кашель и пневмонии, лекарства не помогают: мешочек сам не исчезнет. Его лечат вмешательством, а способ выбирают по размеру дивертикула, возрасту, другим болезням и опыту клиники.
**Эндоскопическое рассечение перегородки.** Между мешочком и пищеводом есть перегородка, внутри которой проходит то самое жёсткое мышечное кольцо. Через гибкий эндоскоп врач рассекает эту перегородку, и мешочек сливается с пищеводом в одну широкую трубку: еде больше негде задерживаться. Процедура идёт под наркозом или глубокой седацией, без разрезов на коже, в больнице обычно день-два. Есть её вариант через тоннель в стенке, Z-ПОЭМ. Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии считает эндоскопическое лечение подходящим выбором при ценкеровском дивертикуле, особенно для пожилых людей. Если жалобы вернутся, процедуру можно повторить.
**Операция через жёсткий эндоскоп** - хирург под наркозом через рот рассекает и одновременно сшивает перегородку специальным аппаратом.
**Открытая операция через разрез на шее** - мешочек удаляют и рассекают мышечное кольцо. Её выбирают при очень большом или, наоборот, очень маленьком дивертикуле, когда эндоскопу неудобно работать.
Наддиафрагмальный дивертикул, если он мешает, лечат хирурги, обычно лапароскопически: удаляют мешочек и сразу лечат нарушение моторики, то есть рассекают сжатые мышцы внизу пищевода.
Что помогает в быту
Пока дивертикул наблюдают или перед лечением:
- ешьте медленно, маленькими кусками, хорошо пережёвывайте и запивайте;
- после еды выпейте немного воды, чтобы промыть мешочек, и не ложитесь 2-3 часа;
- спите с приподнятым изголовьем, чтобы содержимое не затекало ночью в дыхательные пути;
- если таблетки застревают, спросите врача, можно ли заменить их на жидкую форму или растворимые.
Рак в дивертикуле пищевода встречается редко. Но если характер жалоб изменился, появилась кровь или боль, не ждите планового визита.
Когда к врачу срочно
- еда застряла и не проходит, нельзя проглотить даже воду или слюну: обращайтесь в приёмное отделение или звоните 103 или 112;
- после гастроскопии или лечения дивертикула появилась сильная боль в шее, за грудиной или в спине, отёк шеи, температура, трудно дышать: звоните 103 или 112;
- температура, кашель с мокротой и одышка после попёрхивания: может быть пневмония;
- рвота с кровью или похожая на кофейную гущу, чёрный жидкий стул;
- трудности с глотанием появились быстро, за несколько месяцев, и вы худеете.
Источники
- Weusten B. L. A. M. и др. Рекомендации ESGE по эндоскопическому лечению нарушений моторики ЖКТ, часть 2, включая ценкеровский дивертикул. Endoscopic management of gastrointestinal motility disorders - part 2: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, 2020.
- Law R., Katzka D. A., Baron T. H. Обзор: ценкеровский дивертикул. Zenker's Diverticulum. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2014.
- Herbella F. A., Patti M. G. Обзор: дивертикулы пищевода, причины и лечение. Modern pathophysiology and treatment of esophageal diverticula. Langenbeck's Archives of Surgery, 2012.
- Oude Nijhuis R. A. B. и др. Европейские рекомендации UEG и ESNM по ахалазии (раздел о наддиафрагмальном дивертикуле). European guidelines on achalasia. United European Gastroenterology Journal, 2020.
Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.