- «Дискинезия желчевыводящих путей» (ДЖВП) - так называют нарушение работы желчного пузыря и его «клапана», сфинктера Одди, когда камней и воспаления нет.
- У нас этот диагноз ставят очень часто, нередко по одному УЗИ. На деле настоящая дискинезия встречается редко, и по обычному УЗИ её не определить.
- Горечь во рту, тяжесть справа и «перегиб» в заключении сами по себе не дискинезия. Чаще за такими жалобами стоят изжога, функциональная диспепсия или синдром раздражённого кишечника.
- Настоящую дискинезию подозревают, когда есть приступы желчной боли, а камней, сладжа и других причин не нашли.
- Тюбажи и «чистки» её не лечат. Лечение подбирает врач после обследования.
Что такое желчевыводящие пути и как они работают
Печень вырабатывает желчь постоянно. Между едой желчь копится в желчном пузыре - небольшом мешочке под печенью. Когда вы поели, особенно жирное, пузырь сокращается и выталкивает желчь по протоку в двенадцатиперстную кишку. На выходе протока стоит мышечное кольцо - сфинктер Одди. Он открывается, когда желчь нужна, и закрывается, когда нет.
Простыми словами, дискинезия - это сбой в этой «сантехнике»: пузырь сокращается слишком слабо или сфинктер не вовремя сжимается. Желчь застаивается, давление в протоках растёт, и появляется боль.
Почему этот диагноз ставят так часто
По моему опыту, «ДЖВП» в выписке у взрослых пациентов встречается едва ли не чаще всех остальных диагнозов о желчном пузыре. Обычно путь такой: человек жалуется на тяжесть справа или горечь, ему делают УЗИ, видят «перегиб» или «застой желчи» - и пишут дискинезию.
Проблема в том, что обычное УЗИ показывает форму и содержимое пузыря, но не то, как он работает. Перегиб - это форма пузыря, вариант нормы, с которым живут всю жизнь. Подробнее об этом - в статье [«Перегиб желчного пузыря»](/stati/peregib-zhelchnogo-puzyrya/) и в разборе [заключения УЗИ](/stati/zaklyuchenie-uzi/).
В международной классификации функциональных болезней ЖКТ (Римские критерии IV) общего диагноза «ДЖВП» нет. Есть два отдельных и редких состояния:
- **функциональное расстройство желчного пузыря** - пузырь плохо сокращается, камней нет;
- **функциональное расстройство сфинктера Одди** - сбой «клапана» на выходе протока; чаще бывает у тех, кому уже удалили желчный пузырь.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация в своих рекомендациях по дискинезии тоже подчёркивает: диагноз ставят только после того, как исключили камни, воспаление и другие болезни.
Как болит настоящая дискинезия
Главный признак - **желчная боль**. Она узнаваема:
- под ложечкой или справа под рёбрами, может отдавать в спину или под правую лопатку;
- приходит приступом и держится не меньше получаса, часто несколько часов;
- нарастает до постоянной силы, а не «стреляет»;
- достаточно сильная, чтобы бросить дела или вызвать скорую;
- не проходит после туалета, от смены позы и от таблеток от изжоги;
- бывает не каждый день: приступы повторяются с перерывами в недели и месяцы.
Ноющая тяжесть каждый день после еды, вздутие, горечь, отрыжка - на желчную боль не похожи. Это повод подумать о [функциональной диспепсии](/stati/funkcionalnaya-dispepsiya/), [ГЭРБ](/stati/gerb/) или [синдроме раздражённого кишечника](/stati/sindrom-razdrazhennogo-kishechnika/). О том, откуда берётся горечь, - в статье [«Горечь во рту»](/stati/gorech-vo-rtu/).
Что нужно исключить сначала
Такую же боль дают болезни, которые важно не пропустить. Поэтому дискинезия - это диагноз исключения: сначала ищут всё остальное.
- **Камни и сладж в желчном пузыре.** Их хорошо видно на УЗИ. Подробнее - [«Камни в желчном пузыре»](/stati/zhelchnokamennaya-bolezn/) и [«Билиарный сладж»](/stati/biliarnyy-sladzh/).
- **Холецистит и камни в протоках** - [«Холецистит»](/stati/holetsistit/).
- **Язва желудка и двенадцатиперстной кишки.** Её боль под ложечкой легко спутать с желчной, а на УЗИ язву не видно. Здесь нужна [гастроскопия](/stati/gastroskopiya/) - и это та часть, которую я как эндоскопист вижу чаще всего: человек годами лечит «дискинезию», а на гастроскопии находится язва или эрозии.
- **Панкреатит** - [«Панкреатит»](/stati/pankreatit/).
- **Болезни сердца.** Инфаркт иногда начинается с боли в верхней части живота, особенно у людей с диабетом и после 50.
Как ставят диагноз
Обычно обследование выглядит так:
- **анализы крови:** печёночные показатели (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин) и ферменты поджелудочной (липаза или амилаза). При дискинезии желчного пузыря они в норме;
- **[УЗИ брюшной полости](/stati/uzi-bryushnoy-polosti/)** натощак - чтобы исключить камни, сладж, полипы, расширенные протоки;
- **гастроскопия** - чтобы исключить язву и воспаление;
- **проверка сократимости пузыря.** В мире для этого делают сцинтиграфию: вводят препарат, который выделяется с желчью, и смотрят, какую часть желчи пузырь выталкивает. Если меньше 40%, это говорит в пользу дискинезии. В России исследование доступно не везде. УЗИ с «пробным завтраком» тоже применяют, но оно менее точное.
Для сфинктера Одди иногда нужны МРТ протоков или эндоскопическое УЗИ. [ЭРХПГ](/stati/erhpg/) - эндоскопию протоков - только для того, чтобы «посмотреть», не делают: это вмешательство с риском панкреатита.
Как лечат
Если камней и других болезней нет, а боль не похожа на желчную, «лечить пузырь» не нужно. Лечить надо то, что нашли: изжогу, диспепсию, кишечник.
Если дискинезия подтверждена:
- **питание:** регулярно, небольшими порциями, без больших жирных застолий, которые провоцируют приступ. Строгая пожизненная диета не нужна;
- **лекарства:** спазмолитики, иногда препараты урсодезоксихолевой кислоты и средства, которые уменьшают чувствительность к боли. Какой препарат и как долго - решает ваш врач;
- **удаление желчного пузыря** обсуждают редко: при типичных повторяющихся приступах и доказанно слабом сокращении пузыря. Данные о пользе операции в этом случае ограниченные, и помогает она не всем, поэтому решение принимают вместе с хирургом;
- **рассечение сфинктера** при «подозрении» на его сбой без явных изменений в протоках не делают. Большое исследование EPISOD показало, что такая процедура помогает не лучше имитации.
Тюбажи, «слепое зондирование» и «чистки печени» дискинезию не лечат, а при камнях могут сдвинуть камень в проток. Подробно - в статье [««Чистка печени» и тюбажи: чем опасны»](/stati/chistka-pecheni/).
Частые заблуждения
- **«На УЗИ перегиб - значит, дискинезия».** Нет. Перегиб - особенность формы, а дискинезию по одной картинке не увидеть.
- **«Горечь во рту - от желчного».** Чаще от заброса из желудка или от сухости во рту.
- **«Желчь надо регулярно гнать».** Здоровый пузырь опорожняется сам после каждой еды. Желчегонные «на всякий случай» не нужны.
Когда к врачу срочно
Вызывайте скорую или обращайтесь в приёмный покой, если:
- сильная боль справа под рёбрами или под ложечкой не проходит дольше 4-6 часов;
- боль с температурой и ознобом;
- пожелтели кожа или белки глаз, моча стала тёмной, а кал светлым;
- сильная опоясывающая боль в верхней части живота с рвотой;
- рвота не прекращается, не удаётся пить;
- боль под ложечкой сопровождается одышкой, холодным потом, слабостью, давящей болью в груди - звоните 103, это может быть сердце.
Источники
- Ивашкин В. Т., Маев И. В., Шульпекова Ю. О. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2018; 28(3): 63-80.
- Cotton P. B., Elta G. H., Carter C. R. и др. Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (Римские критерии IV). Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology, 2016; 150(6): 1420-1429.
- Cotton P. B., Durkalski V., Romagnuolo J. и др. Рассечение сфинктера при боли после удаления желчного пузыря: исследование EPISOD. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy. JAMA, 2014; 311(20): 2101-2109.
- Ивашкин В. Т. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2016; 26(3): 64-80.
- Guts UK. Biliary sphincter disorders (former Sphincter of Oddi dysfunction).
Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.