Боль за грудиной бывает от сердца и от пищевода, и по самим ощущениям их не всегда различит даже врач: жжение, давление, сжатие встречаются и там, и там. Поэтому порядок всегда один: сначала исключают сердце, потом ищут причину в пищеводе. Если боль сильная, давящая, длится дольше нескольких минут, отдаёт в руку, шею, челюсть или спину, звоните 103 или 112 сразу, не ждите, пока пройдёт. Когда сердце проверили и оно здорово, чаще всего виноват рефлюкс, и это хорошо лечится.
Почему сначала сердце
Сердце и пищевод лежат рядом, и нервы от них приходят в одни и те же отделы спинного мозга. Мозг плохо понимает, откуда именно идёт сигнал, и ощущает просто «болит за грудиной».
Отсюда несколько ловушек, о которых предупреждают рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2021 года:
- **«Отпустило от нитроглицерина - значит, сердце».** Не обязательно. Нитроглицерин расслабляет мышцы и пищевода тоже, поэтому спазм пищевода от него тоже проходит. Сердце по такому признаку не подтверждают и не исключают.
- **«Это изжога, я знаю».** Инфаркт иногда ощущается как жжение под ложечкой с тошнотой. Особенно у женщин, у людей с диабетом и у пожилых: у них чаще бывает не классическая давящая боль, а одышка, слабость, тошнота, дискомфорт в спине или верхней части живота.
- **«Болит не в груди, а в челюсти или в плече».** Для сердца это тоже «боль в груди»: кардиологи считают так же давление и дискомфорт в плечах, руках, шее, спине, челюсти и верхней части живота.
Поэтому если боль новая и вам непонятно, что это, первым шагом идут не к гастроэнтерологу, а к терапевту или кардиологу: ЭКГ, анализы, при необходимости нагрузочные пробы или исследование сосудов сердца. Это требование и российских рекомендаций по ишемической болезни сердца 2024 года, и рекомендаций ACG по рефлюксу 2022 года.
Что за грудиной болит со стороны пищевода
**Рефлюкс.** Самая частая причина, когда сердце в порядке. Кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод и раздражает его стенку. Боль бывает жгучей или давящей, чаще после еды, при наклонах, лёжа, ночью. Изжоги при этом может не быть совсем.
**Спазм и нарушения работы мышц пищевода.** Мышцы пищевода сокращаются слишком сильно или беспорядочно. Боль бывает очень сильной, сжимающей, иногда во время еды или после холодного питья, и вместе с ней бывает трудно глотать. Сюда же относится ахалазия, когда нижнее кольцо пищевода не раскрывается.
**Воспаление пищевода другого рода.** Эозинофильный эзофагит (аллергическое воспаление), грибок, ожог таблеткой, которая застряла в пищеводе. Тогда часто больно именно глотать.
**Функциональная боль.** Бывает и так: сердце здорово, рефлюкса нет, мышцы работают нормально, а боль есть. Простыми словами: пищевод стал слишком чувствительным и болит от того, чего обычно человек не замечает. По Римским критериям IV такой диагноз ставят, только когда всё остальное проверено. Это не выдумка, и с этим тоже работают.
Бывают и причины вне сердца и пищевода: мышцы и хрящи грудной клетки (болит, когда нажимаете на место или поворачиваетесь), желчный пузырь, язва, панические атаки, опоясывающий лишай до появления сыпи.
Как ищут причину, когда сердце проверили
По рекомендациям ACG 2022 года, если боль за грудиной без изжоги, а сердце исключено, рефлюкс нужно подтвердить обследованием, а не только пробовать таблетки. Порядок обычно такой.
**Гастроскопия.** На ней я смотрю, есть ли эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сужение, следы аллергического воспаления, грибок, язва. Если нужно, беру кусочки ткани. Гастроскопию можно сделать во сне.
**Суточная pH-импедансометрия.** Через нос в пищевод вводят тонкий зонд на сутки и записывают каждый заброс из желудка. Главное здесь - совпадает ли боль по времени с забросами. Если да, причина найдена.
**Манометрия пищевода.** Тонкий зонд измеряет, как сокращаются мышцы пищевода при глотках. Так находят спазм и ахалазию.
Иногда врач предлагает пробное лечение от рефлюкса на несколько недель. Если боль ушла, это подсказка. Но если не ушла или вернулась, обследование всё равно нужно. Какие лекарства и как долго, решает врач.
По моему опыту, самое тяжёлое для человека в этой истории не сама боль, а тревога: «а вдруг это сердце, а мне сказали, что желудок». Поэтому проверить сердце нужно один раз и как следует, а потом спокойно заниматься пищеводом. Терпеть и гадать не нужно ни то, ни другое.
Когда к врачу срочно
Звоните 103 или 112 сразу, не дожидаясь, пройдёт ли само, если:
- боль или давление за грудиной сильные, длятся дольше 5 минут или повторяются;
- боль отдаёт в левую или обе руки, шею, челюсть, спину, под лопатку;
- вместе с болью одышка, холодный пот, тошнота, слабость, головокружение, страх смерти, перебои в сердце;
- боль появилась при физической нагрузке и не проходит в покое;
- сильная боль за грудиной появилась после сильной рвоты, особенно с трудностью дыхания: так бывает при разрыве пищевода;
- рвота с кровью или похожая на кофейную гущу, чёрный стул.
Не садитесь сами за руль и не ждите утра. Пока едет скорая, сядьте, расстегните тесную одежду, откройте дверь, чтобы бригада могла войти. Что принять до приезда, подскажет диспетчер.
Записаться к врачу в ближайшие дни, если:
- боль за грудиной повторяется, даже если проходит сама;
- трудно глотать или застревает еда;
- похудели без причины, в анализе крови нашли анемию;
- от лекарств от изжоги не становится лучше.
Источники
- Gulati M. и др. Рекомендации AHA/ACC по обследованию при боли в груди. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation, 2021.
- Katz P. O. и др. Рекомендации ACG по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology, 2022.
- Aziz Q. и др. Римские критерии IV: функциональные расстройства пищевода (функциональная боль в груди). Esophageal Disorders. Gastroenterology, 2016.
- Yadlapati R. и др. Чикагская классификация нарушений моторики пищевода, версия 4.0. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0. Neurogastroenterology & Motility, 2021.
- Российское кардиологическое общество. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал, 2024.
- Ивашкин В. Т. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации Минздрава России. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2024.
Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.