Ахалазия кардии

Что происходит при ахалазии

Пищевод - не просто трубка. Его стенка волнами сокращается сверху вниз и проталкивает еду, даже если вы лежите. Внизу пищевода есть мышечное кольцо, нижний сфинктер. В покое он сжат и не пускает кислоту из желудка вверх, а при глотке на несколько секунд расслабляется и пропускает еду.

При ахалазии гибнут нервные клетки в стенке пищевода, которые управляют этими движениями. В итоге случаются две поломки сразу:

• сфинктер не расслабляется при глотании, и вход в желудок остаётся почти закрытым;
• волны в пищеводе пропадают или становятся беспорядочными.

Еда и вода копятся над сжатым кольцом и проходят в желудок медленно, под собственной тяжестью. За годы пищевод растягивается и расширяется. В русских заключениях вместо «ахалазия» иногда пишут «кардиоспазм».

Не путайте с «недостаточностью кардии» в заключении гастроскопии: это обратная ситуация, когда кольцо, наоборот, закрывается неплотно и кислота забрасывается в пищевод.

Почему она бывает

Почему гибнут нервные клетки, до конца не знают. Сейчас считают, что это скорее всего аутоиммунный процесс: защитная система организма по ошибке атакует собственные нервы пищевода, возможно, после перенесённой вирусной инфекции. От питания, стресса и образа жизни ахалазия не зависит, и предотвратить её нельзя.

Болезнь редкая: по американским рекомендациям, в год заболевает примерно один-два человека из 100 тысяч. Встречается у мужчин и женщин одинаково, чаще начинается в 30-60 лет, но бывает в любом возрасте.

Как она проявляется

Болезнь обычно развивается медленно, годами. Поэтому человек привыкает и подстраивается: ест медленнее, запивает каждый кусок, вытягивает шею и выпрямляется, чтобы еда «провалилась».

Основные признаки:

• **трудно глотать** и твёрдую пищу, и жидкость. Это отличает ахалазию от сужения пищевода, где сначала застревает только твёрдое;
• **еда возвращается** непереваренной, без кислого вкуса, иногда через час-другой после еды. Ночью может вытекать на подушку;
• **ночной кашель** и попёрхивание, когда содержимое пищевода затекает в дыхательные пути. Отсюда повторные бронхиты и пневмонии;
• **боль или давление за грудиной**, особенно при глотании;
• **похудание**, потому что человек просто не может съесть достаточно.

Многие годами лечат «изжогу», потому что жжение за грудиной похоже на неё. Таблетки от кислоты при этом не помогают. Если жжение не проходит от таблеток, а еда застревает, нужно искать другую причину. Подробнее - в статьях «Ком в горле и трудно глотать» и «Боль за грудиной: сердце или пищевод».

Как ставят диагноз

**Гастроскопия** - первый шаг. Она нужна прежде всего, чтобы исключить опухоль: рак в месте перехода пищевода в желудок может сдавить вход и дать точно такие же жалобы. Это называют псевдоахалазией. Особенно внимательно эндоскопист смотрит, если жалобы появились быстро, за несколько месяцев, у человека старше 50 лет и с заметным похуданием. При ахалазии на гастроскопии бывают видны расширенный пищевод, остатки еды и жидкости в нём, сжатый вход в желудок, который эндоскоп всё же проходит без больших усилий. На ранней стадии пищевод может выглядеть совсем нормально, поэтому «чистая» гастроскопия ахалазию не исключает.

Перед гастроскопией при подозрении на ахалазию часто просят 1-2 дня есть жидкую пищу и дольше не есть перед процедурой, чем обычно, чтобы пищевод успел опустеть.

**Манометрия пищевода высокого разрешения** - главный метод, который подтверждает диагноз. Через нос в пищевод вводят тонкий гибкий зонд с датчиками, и вы делаете несколько глотков воды. Прибор показывает, как сокращается пищевод и раскрывается ли сфинктер. По манометрии выделяют три типа ахалазии, и от типа зависит выбор лечения.

**Рентген пищевода с барием.** Человек пьёт контрастную взвесь, и на снимках видно расширенный пищевод, который сужается книзу «клювом». Снимки через 1, 2 и 5 минут показывают, как долго барий задерживается. Этот же метод потом помогает оценить, насколько помогло лечение.

Как лечат

Нервы пищевода восстановить нельзя, поэтому лечение направлено на то, чтобы открыть вход в желудок. Тогда еда проходит под собственной тяжестью. Основных способов три, и по эффективности они близки. Выбирают вместе с врачом, исходя из типа ахалазии, возраста, других болезней и опыта центра.

**Пероральная эндоскопическая миотомия, ПОЭМ.** Операция через рот эндоскопом, без разрезов на коже. Под наркозом эндоскопист делает тоннель в стенке пищевода и рассекает сжатые мышечные волокна сфинктера. После неё обычно 1-3 дня в больнице. Особенно хорошо помогает при третьем типе ахалазии. Частое последствие - рефлюкс: кольцо больше не держит кислоту, поэтому после ПОЭМ нередко нужны таблетки, уменьшающие кислоту, и контрольная гастроскопия.

**Лапароскопическая миотомия по Геллеру.** Хирург через несколько проколов на животе рассекает те же мышцы снаружи и обычно сразу делает частичную фундопликацию - создаёт клапан из стенки желудка, чтобы уменьшить рефлюкс.

**Баллонная дилатация.** Через эндоскоп в сфинктер вводят баллон и раздувают его, чтобы надорвать сжатые мышцы. Без разрезов, часто в течение одного дня. Нередко нужно несколько сеансов, а через годы - повтор. Главный риск - разрыв стенки пищевода, по рекомендациям, примерно в 1-2 случаях из 100.

**Ботулотоксин.** Его вводят в сфинктер во время гастроскопии, и мышцы на время расслабляются. Эффект держится обычно до года, потом слабеет. Так помогают людям, которым операция слишком опасна из-за возраста или тяжёлых болезней.

Таблетки, расслабляющие мышцы, помогают слабо и ненадолго, их используют редко.

Жизнь после лечения

Большинству людей после лечения становится заметно легче глотать, и они снова набирают вес. Но болезнь не исчезает, поэтому за пищеводом наблюдают: врач спрашивает о жалобах, при необходимости повторяют рентген или гастроскопию. Если глотать снова стало трудно, лечение можно повторить или выбрать другой способ.

Что помогает в быту:

• есть медленно, маленькими кусками и хорошо пережёвывать;
• запивать еду водой и есть сидя, не ложиться 2-3 часа после еды;
• спать с приподнятым изголовьем, чтобы содержимое пищевода не затекало ночью в дыхательные пути.

У людей, которые много лет живут с ахалазией, риск рака пищевода выше обычного: еда долго застаивается и раздражает слизистую. Нужна ли плановая гастроскопия для его поиска и как часто, международные рекомендации пока не договорились. Обсудите это со своим врачом и не откладывайте гастроскопию, если жалобы изменились.

Источники

1. Vaezi M. F. и др. Рекомендации ACG по диагностике и лечению ахалазии. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. American Journal of Gastroenterology, 2020.
2. Oude Nijhuis R. A. B. и др. Европейские рекомендации UEG и ESNM по ахалазии. European guidelines on achalasia: United European Gastroenterology and European Society of Neurogastroenterology and Motility recommendations. United European Gastroenterology Journal, 2020.
3. Ивашкин В. Т. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2016.
4. Yadlapati R. и др. Чикагская классификация нарушений моторики пищевода, версия 4.0. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0. Neurogastroenterology & Motility, 2021.
5. Werner Y. B. и др. ПОЭМ против лапароскопической миотомии при ахалазии. Endoscopic or Surgical Myotomy in Patients with Idiopathic Achalasia. New England Journal of Medicine, 2019.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.