Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Что такое язва

Желудок каждый день выделяет кислоту, и стенка от неё защищена слоем слизи. Когда защита слабеет, кислота разъедает слизистую, и появляется ранка. Неглубокую ранку называют эрозией: она заживает без следа. Язва глубже, и после неё остаётся рубчик.

Язвы бывают в желудке и в двенадцатиперстной кишке - первом отделе тонкой кишки сразу за желудком. В кишке, в её начальной части, которую называют луковицей, язвы находят примерно в четыре раза чаще. По российским клиническим рекомендациям, язвенной болезнью за жизнь заболевает примерно каждый десятый взрослый, мужчины немного чаще женщин.

Откуда она берётся

**Хеликобактер.** Это бактерия, которая живёт в слизи на стенке желудка и годами поддерживает в ней воспаление. По российским рекомендациям, с ней связаны около 80% язв двенадцатиперстной кишки и около 60% язв желудка. Подробно о ней - в статье «Хеликобактер нашли: лечить всех или нет».

**Обезболивающие из группы НПВП.** Это ибупрофен, диклофенак, кеторолак, нимесулид, напроксен и похожие средства, а также аспирин, в том числе в малой дозе «для сердца». Они ослабляют защиту слизистой не только при контакте с ней, но и через кровь. Поэтому кишечнорастворимая оболочка у таблетки и уколы вместо таблеток желудок не спасают. Риск выше после 65 лет, при язве в прошлом, при высоких дозах, при приёме сразу нескольких таких лекарств или вместе с гормонами и препаратами против тромбов.

**Что ещё добавляет риск:** курение (язвы у курильщиков ещё и заживают хуже), много алкоголя, наследственность. Редкие причины - опухоль, которая заставляет желудок выделять слишком много кислоты (синдром Золлингера - Эллисона), болезнь Крона и некоторые другие болезни.

### А стресс?

Обычные жизненные переживания язву не создают, хотя могут усилить боль. «Стрессовые» язвы бывают у людей в очень тяжёлом состоянии: после обширных ожогов, тяжёлых травм и операций, в реанимации. Там их предупреждают лекарствами.

Как болит язва

Чаще всего это боль или жжение под ложечкой, в верхней части живота посередине. Боль может отдавать в спину или в левую половину груди. Российские рекомендации описывают разницу по месту:

• при язве желудка боль чаще появляется вскоре после еды, через полчаса-час;
• при язве двенадцатиперстной кишки боль чаще «голодная»: натощак, через 2-3 часа после еды и ночью. После еды или таблетки от кислоты она утихает.

Ещё бывают отрыжка кислым, тошнота, тяжесть после еды. Некоторые начинают есть меньше, потому что боятся боли, и худеют.

Важно знать две вещи. Первая: по одним жалобам язву не отличить от функциональной диспепсии, гастрита или камней в желчном пузыре, поэтому диагноз ставят только после обследования. Вторая: у людей старшего возраста и у тех, кто постоянно пьёт обезболивающие, язва нередко никак себя не выдаёт. Первым признаком может стать кровотечение.

Чем опасна

У язвы три главных осложнения:

1. **Кровотечение** - самое частое. Признаки: чёрный липкий стул, рвота кровью или массой цвета кофейной гущи, слабость, головокружение, бледность.
2. **Прободение** - язва проходит стенку насквозь, и содержимое желудка попадает в живот. Это внезапная сильная, «кинжальная» боль, живот становится твёрдым, как доска. Нужна срочная операция.
3. **Сужение выхода из желудка** из-за рубцов. Пища плохо проходит дальше, бывает рвота едой, съеденной много часов назад.

Как ставят диагноз

Основной метод - гастроскопия. Во время неё я осматриваю язву и беру несколько маленьких кусочков ткани с её краёв на биопсию: это безболезненно. При язве желудка биопсия обязательна, потому что рак желудка иногда выглядит как язва, и отличить их можно только под микроскопом. Язвы двенадцатиперстной кишки почти всегда доброкачественные, и биопсию из них обычно не берут.

Во время той же гастроскопии проверяют хеликобактер. Если гастроскопию сделать нельзя, бактерию ищут дыхательным тестом или анализом кала. Анализ крови на антитела для этого подходит хуже. Рентген с барием применяют редко, только когда гастроскопия невозможна.

Если язва кровоточит, гастроскопия становится ещё и лечением. Через эндоскоп сосуд в язве закрывают клипсой, обкалывают лекарством или прижигают. По рекомендациям ACG 2021 года, при кровотечении гастроскопию делают в течение суток после поступления в больницу.

Как лечат

**Лекарства, которые снижают кислоту.** Основа лечения - препараты группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Когда кислоты мало, язва заживает. По российским рекомендациям курс длится обычно 4-6 недель. Боль часто проходит в первые дни, но бросать раньше не стоит: ранка заживает дольше, чем уходит боль.

**Уничтожение хеликобактера.** Если бактерию нашли, назначают курс антибиотиков на 10-14 дней. Это главное, что меняет судьбу язвы. Раньше язвенной болезнью болели десятилетиями, с обострениями весной и осенью. Теперь после успешного курса язва обычно не возвращается. Через 4-6 недель после курса проверяют, ушла ли бактерия: дыхательным тестом или анализом кала.

**Пересмотр обезболивающих.** Если язва от НПВП, их по возможности отменяют или заменяют. Если без них нельзя, например аспирин нужен для сердца, врач решает, как продолжить безопаснее: чаще всего вместе с препаратом, который защищает желудок. Аспирин, назначенный кардиологом, сами не бросайте: это опасно для сердца. Обсудите с врачом.

**Еда.** Российские рекомендации советуют есть часто и понемногу, без очень горячего, острого, жареного и крепких бульонов на время обострения. Международные рекомендации особой диеты не требуют: язву лечат таблетки, а не стол. Разумно на время обострения убрать то, после чего болит, и не сидеть годами на строгой диете. Курение и алкоголь лучше оставить: они мешают заживлению.

**Контроль.** Язву желудка после курса обычно проверяют повторной гастроскопией и ещё раз берут биопсию, чтобы убедиться, что она зажила и что это не опухоль. Язву двенадцатиперстной кишки повторно смотрят, если жалобы не прошли.

Операция сегодня нужна редко: при прободении, при кровотечении, которое не удалось остановить через эндоскоп, при сильном сужении.

Как не допустить новую язву

Если язва уже была, вот что действительно снижает риск, что она вернётся:

• убедиться, что хеликобактер ушёл: без контрольного анализа нельзя считать лечение законченным;
• не принимать обезболивающие из группы НПВП «на всякий случай» и не сочетать два таких лекарства. Если они нужны надолго, скажите врачу, что у вас была язва: он подберёт защиту для желудка;
• говорить о язве в прошлом каждому врачу, который назначает лекарства, в том числе кардиологу и неврологу;
• бросить курить.

Если хеликобактер не нашли и язва была не от лекарств, врач будет искать редкую причину.

Три мифа о язве

**«Язва - от нервов и острой еды».** Острое может усилить жжение, а стресс - боль, но язву в основном вызывают хеликобактер и обезболивающие. Если их не убрать, никакая диета и спокойствие язву не вылечат надолго.

**«Язва - на всю жизнь».** Так было, пока не знали о хеликобактере. Сейчас после его уничтожения и отказа от лишних НПВП язва обычно не возвращается.

**«Молоко лечит язву».** Молоко на время успокаивает боль, но потом желудок выделяет кислоту снова. Лечением оно не является.

Источники

1. Российское общество хирургов, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское эндоскопическое общество и др. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Клинические рекомендации Минздрава России, 2024 (ID 277_2).
2. Lanas A., Chan F. K. L. Язвенная болезнь: обзор. Peptic ulcer disease32404-7). Lancet, 2017.
3. Laine L. и др. Рекомендации ACG по кровотечению из верхних отделов ЖКТ и из язвы. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 2021.
4. Gralnek I. M. и др. Рекомендации ESGE по кровотечению из верхних отделов ЖКТ, не связанному с варикозом. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): ESGE Guideline - Update 2021. Endoscopy, 2021.
5. Malfertheiner P. и др. Лечение инфекции хеликобактер: консенсус Маастрихт VI / Флоренция. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut, 2022.
6. Chey W. D. и др. Рекомендации ACG по лечению хеликобактера. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. American Journal of Gastroenterology, 2024.
7. Lanza F. L. и др. Рекомендации ACG по профилактике язвенных осложнений от НПВП. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. American Journal of Gastroenterology, 2009.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.