Цирроз печени - это когда здоровая ткань печени на большом участке заменилась рубцами. Это не отдельная болезнь, а конечная стадия многих болезней печени: от алкоголя, лишнего веса и жира в печени, вирусных гепатитов B и C и других. Цирроз долго ничем не беспокоит, многие узнают о нём случайно. Слово звучит как приговор, но это не так. Пока печень справляется (это называют компенсированным циррозом), люди живут годами. Если убрать причину - бросить пить, вылечить вирус, похудеть, - болезнь часто останавливается, а иногда рубцов становится меньше. Важно наблюдаться: раз в полгода УЗИ печени и при необходимости гастроскопия.
Что происходит в печени
Печень умеет восстанавливаться. Когда её клетки годами повреждает алкоголь, вирус, жир или собственный иммунитет, на месте погибших клеток растёт соединительная ткань, как рубец на коже. Этот процесс называют **фиброзом**. Когда рубцы разрастаются по всей печени и делят её на узлы, это уже **цирроз**.
Из-за рубцов происходят две вещи:
- **печень хуже работает.** Она меньше производит белка и веществ для свёртывания крови, хуже обезвреживает то, что приходит из кишечника, хуже выводит билирубин;
- **кровь с трудом проходит через печень.** В воротной вене, которая несёт кровь от кишечника к печени, растёт давление. Врачи называют это портальной гипертензией. Кровь ищет обходные пути, и расширяются вены пищевода и желудка, увеличивается селезёнка, в животе может копиться жидкость.
Отчего бывает цирроз
Самые частые причины:
- **алкоголь** - подробно в статье [«Алкогольная болезнь печени»](/stati/alkogolnaya-bolezn-pecheni/);
- **жировая болезнь печени** при лишнем весе, диабете, высоком давлении - статья [«Жировая болезнь печени»](/stati/zhirovaya-bolezn-pecheni/). Сейчас это одна из главных причин, и её часто не замечают;
- **вирусные гепатиты** [B](/stati/gepatit-b/) и [C](/stati/gepatit-c/);
- реже - [аутоиммунный гепатит](/stati/autoimmunnyy-gepatit/), болезни желчных протоков ([первичный билиарный холангит](/stati/pervichnyy-biliarnyy-holangit/), [первичный склерозирующий холангит](/stati/pervichnyy-skleroziruyushchiy-holangit/)), [лишнее железо](/stati/gemohromatoz/) или медь ([болезнь Вильсона - Коновалова](/stati/bolezn-vilsona/)), некоторые лекарства.
Нередко причин две: например, алкоголь и лишний вес или алкоголь и гепатит C. Тогда печень страдает быстрее. Поэтому при найденном циррозе врач всегда ищет все возможные причины, а не останавливается на первой.
Две стадии: компенсированный и декомпенсированный
Это самое важное деление для прогноза.
**Компенсированный цирроз** - печень уже в рубцах, но ещё справляется с работой. Человек может чувствовать себя хорошо или замечать только усталость. По большому обзору 118 исследований (D'Amico и соавт., 2006), при компенсированном циррозе половина людей живёт дольше 12 лет, а если убрать причину, прогноз ещё лучше.
**Декомпенсированный цирроз** - печень перестала справляться, и появилось хотя бы одно из осложнений:
- [асцит](/stati/astsit/) - жидкость в животе, живот растёт, появляются отёки ног;
- кровотечение из [варикозных вен пищевода](/stati/varikoz-ven-pishchevoda/) или желудка;
- печёночная энцефалопатия - печень не обезвреживает аммиак и другие вещества из кишечника, и они действуют на мозг: сонливость днём, рассеянность, человек путает слова, меняется почерк;
- [желтуха](/stati/zheltuha/).
После декомпенсации прогноз заметно хуже, поэтому вся тактика при циррозе - не допустить её или вовремя заметить. Тяжесть цирроза врачи оценивают по шкалам Чайлд - Пью и MELD: они складываются из анализов (билирубин, альбумин, свёртываемость, креатинин) и признаков осложнений.
Какие признаки
На ранней стадии признаков может не быть совсем. Иногда беспокоят:
- усталость, слабость, плохой аппетит;
- тяжесть справа под рёбрами;
- кожный зуд;
- сосудистые «звёздочки» на груди и плечах, покраснение ладоней;
- синяки от лёгкого удара, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения;
- похудание рук и ног, мышцы становятся слабее.
Чаще цирроз находят случайно: в анализах снижены тромбоциты, повышены ферменты печени или билирубин, на УЗИ «бугристая» печень или увеличенная селезёнка.
Как ставят диагноз
- **Анализы крови**: [печёночные пробы](/stati/pechenochnye-proby/) (АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин), альбумин, общий анализ крови с тромбоцитами, свёртываемость (МНО), анализы на гепатиты B и C. Низкие тромбоциты - частый ранний признак: их «задерживает» увеличенная селезёнка.
- **[УЗИ живота](/stati/uzi-bryushnoy-polosti/)** показывает форму и поверхность печени, размер селезёнки, жидкость в животе, кровоток в воротной вене.
- **[Эластография](/stati/elastografiya-pecheni/)** (фиброскан) измеряет жёсткость печени, то есть сколько в ней рубцов. Подробно о стадиях фиброза - в статье [«Фиброз печени: как узнать стадию»](/stati/fibroz-pecheni/). Высокие цифры говорят о выраженном фиброзе или циррозе, низкие почти его исключают.
- **[Биопсия печени](/stati/biopsiya-pecheni/)** нужна редко, когда причина или стадия неясны.
Что делает эндоскопист
При циррозе я встречаюсь с пациентом прежде всего на гастроскопии. Её задача - найти расширенные вены пищевода и желудка. Они не болят и никак себя не выдают, пока не начнут кровоточить, а такое кровотечение опасно для жизни.
- **Вены не нашли** - повторяют гастроскопию через 1-3 года, по решению врача.
- **Вены небольшие** - наблюдают, иногда назначают лекарства, которые снижают давление в воротной вене.
- **Вены крупные или есть «красные знаки»** (признаки того, что стенка истончилась) - назначают такие лекарства или перевязывают вены резиновыми кольцами прямо во время гастроскопии. Это называется лигированием. Подробно - в статье о [варикозе вен пищевода](/stati/varikoz-ven-pishchevoda/).
По консенсусу Baveno VII (2022) гастроскопию можно не делать, если печень по эластографии не очень жёсткая (меньше 20 кПа) и тромбоциты в норме (больше 150 тысяч): риск крупных вен тогда низкий. А тем, кто уже принимает лекарства для снижения давления в воротной вене, врач может решить её не назначать. Это решает гепатолог или гастроэнтеролог по вашим анализам.
Страшно не должно быть: гастроскопию при циррозе можно сделать во сне, так же как обычную.
Как лечат
Рубцы цирроза таблетками не убрать. Но можно остановить болезнь и не допустить осложнений.
**Убрать причину - главное.**
- При алкогольном циррозе - полный отказ от алкоголя. Это сильнее всего влияет на прогноз на любой стадии.
- При гепатите C - лечение таблетками, которое излечивает вирус у подавляющего большинства. При гепатите B - лекарства, которые подавляют вирус.
- При жировой болезни - снижение веса, движение, лечение диабета и давления.
- При аутоиммунных и наследственных болезнях - своё лечение, его назначает гепатолог.
Когда причину убрали, у части людей с декомпенсированным циррозом осложнения уходят, а печень начинает справляться снова. В рекомендациях Baveno VII это назвали рекомпенсацией.
**Лечение осложнений.** Асцит лечат ограничением соли и мочегонными, при большом объёме жидкость выпускают через прокол. При энцефалопатии назначают лекарства, которые выводят аммиак из кишечника. Варикозные вены лечат лекарствами и лигированием. Всё это подбирает врач.
**Пересадка печени** обсуждается при тяжёлом декомпенсированном циррозе или раннем раке печени. Кому она нужна и когда, решают гепатологи в центре трансплантации.
Что можно сделать самим
- **Не пить алкоголь совсем**, какой бы ни была причина цирроза.
- **Есть достаточно белка.** Старый совет ограничивать белок при циррозе устарел: от нехватки белка слабеют мышцы, а это ухудшает прогноз. Есть лучше 4-6 раз в день, с небольшим перекусом перед сном, и не голодать подолгу.
- **Ограничить соль**, если есть асцит или отёки: не досаливать, меньше колбасы, сыра, консервов, солений, готовых соусов.
- **Не принимать обезболивающие из группы НПВП** (ибупрофен, диклофенак, кеторолак, аспирин в обезболивающих дозах). При циррозе они могут вызвать кровотечение и повредить почки. Какое обезболивающее можно, спросите у врача.
- **Осторожно со снотворными и успокоительными**: они могут спровоцировать энцефалопатию.
- **Сделать прививки** от гепатитов A и B, гриппа, пневмококка, если их не было.
- **Не принимать травы и БАДы** без согласования с врачом - часть из них сама вредит печени (подробно - в статье о [травах и БАДах](/stati/travy-i-bady/)).
- **Следить за стулом.** Запор и при энцефалопатии, и без неё - повод сказать врачу: он усиливает всасывание аммиака.
Наблюдение: раз в полгода
При циррозе выше риск [рака печени](/stati/rak-pecheni/). Рано найденную опухоль можно удалить или разрушить, поэтому всем с циррозом рекомендуют **УЗИ печени раз в 6 месяцев**, часто вместе с анализом крови на альфа-фетопротеин. Это не повод бояться каждого УЗИ, а способ найти проблему, пока её можно убрать.
Ещё регулярно: анализы крови, контроль веса и мышц, гастроскопия по графику, который назначит врач.
Частые заблуждения
- **«Цирроз бывает только у алкоголиков».** Нет. Он бывает при жировой болезни печени, гепатитах, аутоиммунных болезнях у людей, которые не пьют вообще.
- **«Цирроз - это приговор».** Компенсированный цирроз живут годами, а если убрать причину, болезнь часто останавливается.
- **«Анализы в норме - значит, цирроза нет».** Ферменты печени при циррозе бывают нормальными. Стадию показывают эластография, УЗИ, тромбоциты.
- **«Гепатопротекторы вылечат цирроз».** Рубцы они не убирают, причину не устраняют. Подробно - в статье о [гепатопротекторах](/stati/gepatoprotektory/).
- **«При больной печени нужна диета без белка».** Наоборот, белок нужен, а голодание вредит.
Когда к врачу срочно
Звоните 103 или 112, если у человека с циррозом:
- рвота кровью или «кофейной гущей», чёрный жидкий стул;
- спутанность сознания, сильная сонливость, он стал заторможенным или «не в себе»;
- температура и боль в животе, особенно если в животе есть жидкость: это может быть инфекция асцитической жидкости;
- резко уменьшилось количество мочи;
- быстро нарастают желтуха или живот.
Плановый повод сходить к врачу: снижены тромбоциты, на УЗИ нашли изменения печени или увеличенную селезёнку, есть гепатит B или C, вы много лет пьёте или у вас лишний вес и диабет. Спросите, нужна ли эластография.
Источники
- Ивашкин В. Т., Маевская М. В. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и их осложнений. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2021; 31(6): 56-102.
- Фиброз и цирроз печени. Клинические рекомендации Минздрава России. Российское общество по изучению печени, РГА.
- Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 2018.
- de Franchis R. и др. Консенсус Baveno VII по портальной гипертензии. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology, 2022.
- Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of Hepatology, 2019.
- Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology, 2018.
- D'Amico G., Garcia-Tsao G., Pagliaro L. Естественное течение цирроза: систематический обзор 118 исследований. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis. Journal of Hepatology, 2006.
- Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек США (NIDDK). Cirrhosis.
Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.