Рак желудка: признаки, диагностика и что дальше

Что это за болезнь

Рак желудка - злокачественная опухоль, которая растёт из внутренней оболочки желудка, слизистой. Почти всегда это аденокарцинома, то есть рак из железистых клеток, которые вырабатывают желудочный сок и слизь. Гораздо реже в желудке бывают другие опухоли: лимфома, стромальная опухоль (ГИСТ), нейроэндокринная опухоль. Их лечат по-другому, и здесь мы говорим об аденокарциноме.

Под микроскопом врачи делят её на два основных типа. **Кишечный** растёт как отдельный узел или язва и обычно развивается медленно, через атрофию и метаплазию слизистой. **Диффузный** расползается внутри стенки желудка, без чёткого узла, и чаще встречается у людей моложе. Эту разницу важно знать, потому что диффузный рак труднее увидеть на гастроскопии.

Отдельно выделяют рак кардии - места, где пищевод переходит в желудок. Он ближе к раку пищевода по причинам и признакам: чаще связан с многолетней изжогой и лишним весом, а первым признаком нередко бывает трудное глотание.

Кто в группе риска

Рак желудка редко появляется «на пустом месте». Чаще всего у него есть предыстория, и её можно найти заранее.

• **Хеликобактер.** Главная причина. Бактерия годами поддерживает воспаление слизистой, и у части людей это ведёт к атрофии и раку. Лечение хеликобактера снижает этот риск. Подробнее - в статье [«Хеликобактер нашли: лечить всех или нет»](/stati/helikobakter/).
• **Атрофия и кишечная метаплазия.** Это изменения слизистой, которые находят на гастроскопии и в биопсии. Сами по себе они не рак, но с ними нужна гастроскопия по графику. О них - в статье [«Атрофический гастрит»](/stati/atroficheskiy-gastrit/).
• **Рак желудка у близких родственников:** родителей, братьев, сестёр, детей. Изредка бывают наследственные формы, например диффузный рак при мутации гена CDH1. Подробнее - в статье [«Рак желудка в семье»](/stati/rak-zheludka-v-seme/).
• **Аутоиммунный гастрит** и анемия из-за нехватки витамина B12.
• **Операция на желудке** в прошлом, особенно больше 15 лет назад.
• **Аденомы желудка** - полипы, которые могут перерождаться.
• **Курение.** Риск у курящих заметно выше, и он снижается после отказа.
• **Много соли и солёных, копчёных продуктов.** Связь есть, но она слабее, чем у хеликобактера.
• **Возраст.** Чаще всего рак желудка находят после 60 лет, у мужчин он бывает чаще, чем у женщин.

Если что-то из этого про вас, это не значит, что рак будет. Это значит, что вам выгоднее других вовремя сделать гастроскопию.

Какие бывают признаки

На ранней стадии рак желудка обычно ничего не вызывает. В слизистой почти нет нервных окончаний, которые чувствуют боль, а небольшая опухоль не мешает желудку работать. Поэтому ранний рак находят на гастроскопии, сделанной по другому поводу или по графику наблюдения. Об этом - отдельная статья [«Ранний рак желудка»](/stati/rannii-rak-zheludka/).

Когда опухоль растёт, появляются признаки. Чаще всего это:

• тяжесть, дискомфорт или ноющая боль вверху живота, которые не проходят неделями;
• быстро наедаетесь небольшой порцией;
• пропал аппетит, особенно к мясу;
• изжога или отрыжка, которых раньше не было;
• тошнота, рвота;
• похудание без диеты;
• слабость, одышка на лестнице, бледность - так проявляется анемия из-за того, что опухоль понемногу кровит;
• трудно глотать, еда «застревает» - чаще при раке кардии.

Позже бывают рвота с кровью или похожая на «кофейную гущу», чёрный липкий стул, рвота съеденной накануне едой, увеличение живота из-за жидкости, уплотнение вверху живота, пожелтение кожи и глаз.

Почему их легко пропустить

Большинство этих признаков бывает у миллионов людей без всякого рака: при гастрите, язве, [функциональной диспепсии](/stati/funkcionalnaya-dispepsiya/). Человек принимает средства от изжоги, ему становится легче, и он успокаивается. Лекарства, которые снижают кислотность, действительно могут на время смягчить симптомы и при раке, поэтому «помогло» не значит «ничего серьёзного».

Ориентируйтесь не на силу симптома, а на то, как он себя ведёт:

• держится дольше трёх-четырёх недель или возвращается;
• появился впервые в возрасте старше 50 лет;
• сочетается с похуданием, анемией, трудным глотанием, рвотой или чёрным стулом;
• есть факторы риска из списка выше.

В любом из этих случаев нужна гастроскопия, а не очередной курс таблеток наугад. Британские рекомендации, например, советуют срочную гастроскопию при трудном глотании в любом возрасте и людям от 55 лет, у которых похудание сочетается с болью вверху живота, изжогой или несварением. Подробно о таких признаках по всему ЖКТ - в статье [«Тревожные симптомы»](/stati/trevozhnye-simptomy/).

Как ставят диагноз

**Гастроскопия с биопсией - главное и обязательное исследование.** Только она позволяет увидеть опухоль и взять кусочки ткани. Диагноз «рак» ставит не эндоскопист по внешнему виду, а врач-патоморфолог по биопсии под микроскопом. О том, как проходит процедура и можно ли сделать её во сне, - в статье [«Гастроскопия»](/stati/gastroskopiya/).

При подозрении на рак из опухоли берут не один, а несколько кусочков, обычно от шести до восьми. Так меньше шанс, что биопсия попадёт в здоровую ткань рядом с опухолью. По моему опыту, труднее всего с диффузным раком: снаружи слизистая может выглядеть почти обычной, а опухоль растёт глубже. Подсказкой бывает желудок, который плохо расправляется воздухом, будто его стенки стали жёсткими. Если вид настораживает, а биопсия ничего не показала, исследование повторяют, а не успокаиваются.

В биопсии патоморфолог определяет тип опухоли и степень её злокачественности. Дополнительно исследуют особые белки и гены опухоли, например HER2 и MSI. Это нужно не для диагноза, а для выбора лекарств, если они понадобятся.

**Анализы крови** показывают анемию, работу печени и почек, общее состояние перед лечением. Онкомаркеры (РЭА, СА 19-9, СА 72-4) не подходят, чтобы найти или исключить рак: при ранних стадиях они чаще нормальные. Их иногда смотрят до лечения, чтобы потом сравнивать.

**Рентген желудка с барием** раньше был основным методом, но сейчас он уступает гастроскопии: не даёт взять биопсию и пропускает небольшие изменения.

Язва или рак

Опухоль желудка иногда выглядит как обычная язва: углубление в слизистой с налётом на дне. На глаз отличить их не всегда возможно даже опытному эндоскописту. Поэтому язву желудка, в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, всегда биопсируют по краям, а после лечения делают контрольную гастроскопию и смотрят, зажила ли она.

Если вам назначили повторную гастроскопию через шесть-восемь недель после лечения язвы, это не перестраховка. Язва, которая не заживает, несмотря на лечение, - повод взять биопсию ещё раз. Подробнее о язве - в статье [«Язва желудка и двенадцатиперстной кишки»](/stati/yazva/).

Как узнают стадию

Когда диагноз подтверждён, нужно понять, насколько глубоко опухоль проросла стенку желудка и есть ли она за его пределами. От этого зависит, какое лечение подойдёт.

• **КТ груди, живота и таза с контрастом.** Основное исследование: показывает лимфоузлы, печень, лёгкие, жидкость в животе.
• **Эндоскопическое УЗИ.** Это гастроскоп с датчиком УЗИ на конце. Он показывает слои стенки желудка и ближайшие лимфоузлы. Особенно полезен, когда решают, можно ли удалить опухоль через эндоскоп.
• **Диагностическая лапароскопия.** Через небольшие проколы в живот вводят камеру и осматривают брюшину - тонкую оболочку, которая выстилает живот изнутри. Мелкие очаги на ней КТ может не увидеть. Её делают при опухолях, которые проросли глубоко, до начала лечения.
• **ПЭТ-КТ** и другие исследования назначают по показаниям, не всем.

Стадию описывают буквами: T - глубина опухоли в стенке, N - поражение лимфоузлов, M - отдалённые метастазы. Простыми словами: чем меньше цифры, тем раньше найден рак и тем лучше прогноз.

Обследование обычно занимает одну-две недели. Это время ожидания тяжелее всего, и это нормально. Помогает, когда понятно, какое исследование зачем и что будет следующим шагом, поэтому не стесняйтесь спрашивать врача.

Что дальше: как выбирают лечение

План лечения составляет не один врач, а онкологический консилиум: онколог-хирург, химиотерапевт, радиолог, иногда эндоскопист. Решение зависит от стадии, типа опухоли, возраста и других болезней. Ниже - общая картина, детали обсуждают с онкологом.

• **Ранний рак** (опухоль в пределах слизистой или чуть глубже, без признаков распространения) часто удаляют через эндоскоп методом подслизистой диссекции. Разреза на животе нет, желудок сохраняется.
• **Рак, который проник глубже,** лечат операцией: удаляют часть желудка или весь желудок вместе с лимфоузлами. Часто до и после операции назначают химиотерапию, чтобы уменьшить опухоль и снизить риск возврата.
• **Распространённый рак**, когда операция не поможет, лечат лекарствами. Цель - сдержать болезнь, продлить жизнь и сохранить её качество. Здесь пригождаются результаты анализа на HER2 и другие маркеры.

Многих пугает мысль о жизни без желудка. Жить без него можно: пищевод соединяют с тонкой кишкой, и еда переваривается дальше. Первые месяцы привыкают есть часто и понемногу, пять-шесть раз в день, тщательно жевать и не запивать еду большим количеством жидкости. Сразу после сладкого бывает слабость, сердцебиение и пот - так называемый демпинг-синдром, он обычно стихает, когда меняется питание. Без желудка не усваивается витамин B12, поэтому его назначают уколами или в таблетках пожизненно, а ещё следят за железом и кальцием. Вес в первый год обычно снижается, и с этим помогает диетолог.

После лечения нужны осмотры по графику, включая гастроскопию, если желудок сохранён. Хеликобактер, если он есть, лечат: это снижает риск нового рака в оставшейся части желудка.

Что спросить у врача, когда диагноз уже поставлен, разобрано в статье [«Вам поставили диагноз "рак ЖКТ"»](/stati/diagnoz-rak-zhkt/).

Что можно сделать заранее

• Если у вас нашли хеликобактер, вылечите его и проверьте, что лечение помогло.
• Если в заключении гастроскопии есть атрофия, метаплазия или дисплазия, узнайте у врача, когда повторить исследование, и не пропускайте этот срок. Как читать такие слова, объяснено в статье [«Как читать заключение гастроскопии»](/stati/zaklyuchenie-gastroskopii/).
• Если рак желудка был у близких родственников, проверьтесь на хеликобактер и обсудите с врачом гастроскопию.
• Не откладывайте гастроскопию в рамках диспансеризации в 45 лет.
• Бросить курить и меньше солить еду полезно и для желудка.

Частые заблуждения

**«Рак желудка - это всегда сильная боль».** Нет. Боль появляется поздно, а многие опухоли болят слабо или не болят совсем. Чаще первые признаки - быстрое насыщение, пропал аппетит, похудание, анемия.

**«Сделали УЗИ живота, желудок в порядке».** УЗИ не видит слизистую желудка изнутри. Опухоль желудка на УЗИ не ищут, для этого нужна гастроскопия.

**«Онкомаркеры нормальные, значит, рака нет».** Нормальные онкомаркеры не исключают рак, особенно ранний. Для диагноза их не используют.

**«Если таблетки от изжоги помогли, значит, это гастрит».** Они могут на время облегчить симптомы и при опухоли. Если симптомы возвращаются после отмены или держатся неделями, нужна гастроскопия.

**«С раком желудка ничего не сделать».** Рано найденный рак желудка в большинстве случаев излечим, часто даже без операции. Поэтому главное - не откладывать обследование, когда есть повод.

**«Биопсия может растревожить опухоль».** Это миф. Без биопсии невозможно поставить диагноз и выбрать лечение, а сама биопсия не ускоряет рост рака.

Источники

1. Рак желудка. Клинические рекомендации Минздрава России. Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, 2020.
2. Lordick F. и др. Рак желудка: рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2022.
3. Pimentel-Nunes P. и др. Наблюдение при предраковых состояниях и изменениях желудка: рекомендации MAPS II. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II). Endoscopy, 2019.
4. Malfertheiner P. и др. Лечение инфекции хеликобактер: консенсус Маастрихт VI / Флоренция. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut, 2022.
5. Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE). Suspected cancer: recognition and referral (NG12). 2015, обновлено 2023.
6. Pimentel-Nunes P. и др. Эндоскопическая подслизистая диссекция: рекомендации ESGE. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: ESGE Guideline - Update 2022. Endoscopy, 2022.
7. Национальный институт рака США (NCI). Stomach (Gastric) Cancer Treatment (PDQ) - Patient Version.
8. Приказ Минздрава России № 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения». 2021.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.