«Ленивый желудок» - не диагноз, а то, как люди описывают тяжесть после еды, раннее насыщение и ощущение, что еда «стоит». Чаще всего за этим стоит функциональная диспепсия: желудок чувствительный, но опорожняется почти нормально. Гастропарез - другое и более редкое состояние: желудок действительно слишком медленно передаёт еду дальше, хотя на пути нет никакого препятствия. Его подтверждают специальным исследованием, а не по ощущениям. Частые причины - сахарный диабет, операции на желудке и некоторые лекарства. Лечат питанием, разбором лекарств, контролем сахара и препаратами, которые подбирает врач. Повторная рвота, похудание и рвота вчерашней едой - повод прийти к врачу без откладывания.
Чем «ленивый желудок» отличается от гастропареза
В норме желудок за несколько часов перемешивает еду, измельчает её и маленькими порциями пропускает в двенадцатиперстную кишку. Работают мышцы стенки, а управляет ими блуждающий нерв и собственная нервная сеть желудка.
Жалобы «на ленивый желудок» похожи у многих: переполнение после обычной порции, «наелся с трёх ложек», тошнота, вздутие вверху живота. Но причина у них разная:
- **функциональная диспепсия** - желудок плохо расслабляется под еду и острее чувствует растяжение. Опорожнение нормальное или замедлено немного. Это самый частый вариант, подробно - в статье «Функциональная диспепсия»;
- **гастропарез** - простыми словами, «частичный паралич» желудка. Еда задерживается надолго, и это видно на исследовании. На первом месте обычно тошнота и рвота, а не боль.
Граница между ними размыта: по согласительному документу европейских обществ UEG и ESNM (2021), жалобы при обоих состояниях почти одинаковые, и только по ощущениям их не различить. Поэтому слово «гастропарез» в заключении без исследования опорожнения - ещё не диагноз.
Гастропарез встречается нечасто. По данным наблюдения за жителями округа Олмстед в США (2009), подтверждённый гастропарез есть примерно у 25 человек из 100 тысяч, у женщин в несколько раз чаще, чем у мужчин.
Почему желудок замедляется
- **Причину не находят** - так бывает чаще всего. Нередко всё начинается после вирусной кишечной инфекции.
- **Сахарный диабет.** Высокий сахар годами повреждает нервы, в том числе нервы желудка. По тому же исследованию в Олмстеде (2012), за 10 лет гастропарез развивается примерно у 5 из 100 людей с диабетом 1 типа и у 1 из 100 - с диабетом 2 типа. Высокий сахар в моменте сам по себе тоже замедляет желудок.
- **Операции** на желудке и пищеводе, при которых может пострадать блуждающий нерв.
- **Лекарства.** Опиоидные обезболивающие, часть препаратов от болезни Паркинсона и от депрессии, лекарства с холинолитическим действием. Отдельно - препараты для снижения сахара и веса из группы агонистов ГПП-1 (семаглутид, лираглутид и др.): замедлять желудок - часть их действия.
- **Другие болезни:** болезнь Паркинсона, системная склеродермия, сниженная функция щитовидной железы.
Как ставят диагноз
**Сначала исключают препятствие.** Похожие жалобы дают язва и рубцовое сужение выхода из желудка, опухоль, желчнокаменная болезнь, побочное действие лекарств. Поэтому первым делом делают гастроскопию, по показаниям - УЗИ или КТ живота и анализы.
На гастроскопии я иногда вижу в желудке еду, хотя человек честно не ел с вечера. Это повод подумать о гастропарезе, но не доказательство: бывает, что человек всё же поздно поужинал или принимает лекарство, которое замедляет желудок.
**Затем измеряют, как быстро уходит еда.** Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG, 2022) считает главным исследованием сцинтиграфию: человек съедает стандартный завтрак с очень малой меткой, безопасной для обследования, и в течение 4 часов делают снимки на гамма-камере. Если через 4 часа в желудке осталось больше 10% завтрака, опорожнение замедлено. Другой вариант - дыхательный тест со специальной меткой в еде. Оба исследования есть не во всех клиниках.
Чтобы результат был честным, перед исследованием врач может попросить на время отменить лекарства, которые влияют на желудок, и нормализовать сахар. Сами ничего не отменяйте: решает тот, кто назначает исследование.
Что помогает
**Питание** - основа лечения. В рандомизированном исследовании у людей с диабетическим гастропарезом (2014) помогала диета из мелко измельчённой еды. Обычно советуют:
- есть 5-6 раз в день небольшими порциями;
- хорошо пережёвывать, выбирать мягкую, протёртую еду, супы-пюре;
- меньше жирного и грубой клетчатки: сырые овощи, кожура, семечки, бобовые дольше задерживаются в желудке;
- если твёрдая еда совсем не идёт, жидкая и пюреобразная часто проходит лучше;
- после еды не ложиться 1-2 часа, лучше спокойно пройтись.
**Разобрать лекарства.** Покажите врачу всё, что принимаете. Иногда достаточно заменить препарат, который замедляет желудок. Отменять лекарство, назначенное по другой болезни, самостоятельно не надо.
**Сахар в целевых значениях** - при диабете это часть лечения гастропареза, а не отдельная задача.
**Лекарства** подбирает врач. Это прокинетики - препараты, которые усиливают сокращения желудка, и средства от тошноты. Метоклопрамид при длительном приёме может вызывать непроизвольные движения, поэтому курс ограничивают и следят за самочувствием. У домперидона есть ограничения по сердцу, его не назначают без оценки ЭКГ и других лекарств.
**Если ничего не помогает.** Для тяжёлых случаев есть эндоскопическая операция - пероральная пилоромиотомия, Г-ПОЭМ. Через гастроскоп рассекают мышцу привратника, «выходной двери» желудка, без разрезов на коже. ACG (2022) советует её отдельным людям и только в опытных центрах после обследования. Ещё один вариант - электростимуляция желудка, в основном от тяжёлой рвоты.
По моему опыту, человеку с «ленивым желудком» больше всего помогает, когда врач не отмахивается словами «у вас всё чисто», а разбирается по шагам: исключить препятствие, проверить лекарства и сахар, а при сомнениях измерить опорожнение.
Когда к врачу срочно
- рвота повторяется, не можете удержать даже воду, мало мочи, сильная слабость - есть риск обезвоживания;
- рвота едой, съеденной накануне или раньше;
- рвота с кровью или похожая на кофейную гущу, чёрный жидкий стул;
- сильная боль в животе, живот твёрдый или резко вздулся;
- похудели без причины, в анализе крови нашли анемию;
- трудно глотать, еда застревает;
- при диабете на фоне рвоты сахар сильно скачет, появился запах ацетона, спутанность.
Источники
- Camilleri M. и др. Клинические рекомендации ACG: гастропарез. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. American Journal of Gastroenterology, 2022.
- Schol J. и др. Согласительный документ UEG и ESNM по гастропарезу. United European Gastroenterology (UEG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) consensus on gastroparesis. United European Gastroenterology Journal, 2021.
- Jung H. K. и др. Распространённость гастропареза в округе Олмстед. The incidence, prevalence, and outcomes of patients with gastroparesis in Olmsted County, Minnesota, from 1996 to 2006. Gastroenterology, 2009.
- Choung R. S. и др. Риск гастропареза у людей с диабетом 1 и 2 типа. Risk of gastroparesis in subjects with type 1 and 2 diabetes in the general population. American Journal of Gastroenterology, 2012.
- Olausson E. A. и др. Диета из мелко измельчённой еды при диабетическом гастропарезе. A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: a randomized controlled trial. American Journal of Gastroenterology, 2014.
- Ивашкин В. Т. и др. Функциональная диспепсия у взрослых. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2016.
- NIDDK (Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, США). Gastroparesis. Страница для пациентов.
Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.