Почти любое лекарство проходит через печень, и иногда печень на него реагирует воспалением. Это называется лекарственным поражением печени. Чаще всего виноваты антибиотики, противотуберкулёзные препараты, обезболивающие, лекарства от эпилепсии, а всё чаще - травяные сборы и биодобавки. Отдельная история - парацетамол: он безопасен в дозе из инструкции и опасен при её превышении. Обычно поражение печени находят по анализу крови, иногда - по желтухе. В большинстве случаев печень восстанавливается, если вовремя отменить виновное средство. Главное правило: не бросать назначенное лечение самостоятельно, а сразу сказать врачу, что вы принимаете, включая БАДы и травы.
Почему лекарство может навредить печени
Печень - главная «химическая лаборатория» организма. Она перерабатывает лекарства, чтобы они вышли из организма с желчью или мочой. При этой переработке иногда образуются вещества, которые повреждают клетки печени.
Поражение бывает двух видов.
- **Зависит от дозы.** Чем больше принято, тем сильнее вред, и рано или поздно он случится у любого человека. Главный пример - парацетамол.
- **Непредсказуемое.** Лекарство в обычной дозе, которое миллионы людей пьют без проблем, у одного человека вызывает гепатит. Заранее узнать, у кого это случится, нельзя. Так бывает редко, но именно такие случаи врачи видят чаще всего.
Какие средства чаще вызывают поражение
Список лекарств, которые хоть раз повредили печень, очень длинный, поэтому здесь только самые частые.
- **Антибиотики.** Первое место в европейских и американских наблюдениях - амоксициллин с клавулановой кислотой. Особенность: желтуха может появиться не во время курса, а через одну-несколько недель после него.
- **Противотуберкулёзные препараты**, прежде всего изониазид. Поэтому на таком лечении анализы печени сдают регулярно.
- **Обезболивающие и противовоспалительные** (НПВП), например диклофенак. О том, как они действуют на желудок, - в статье [«Обезболивающие и желудок»](/stati/obezbolivayushchie-i-zheludok/).
- **Лекарства от эпилепсии**, некоторые препараты от аритмии (амиодарон), от ревматоидного артрита и псориаза (метотрексат).
- **Травы и биодобавки.** Их доля растёт. Среди тех, что повреждали печень, - экстракт зелёного чая в капсулах, куркума в высоких дозах, гарциния, ашваганда, «жиросжигатели» и анаболические стероиды для набора мышц. Слово «натуральное» не значит «безопасное для печени».
Парацетамол: безопасен в дозе из инструкции
Парацетамол - одно из самых безопасных обезболивающих, если не превышать дозу. Проблема в том, что превысить её легко незаметно для себя:
- парацетамол входит во многие порошки и таблетки от простуды, и человек пьёт его дважды - «просто таблетку» и «пакетик от гриппа»;
- при сильной боли хочется выпить ещё одну, не дождавшись нужного промежутка;
- печень переносит его хуже, если человек регулярно пьёт алкоголь, долго голодал или мало весит.
Передозировка коварна: первые сутки самочувствие может быть почти нормальным, а печень уже повреждается. Против парацетамола есть противоядие, и лучше всего оно работает в первые часы. Поэтому при случайном или намеренном приёме большой дозы звоните 103, даже если чувствуете себя хорошо.
Как проявляется
Чаще всего - никак. Повышение АЛТ, АСТ или щелочной фосфатазы находят в анализе крови, который сдали по другому поводу. Это главная причина сдавать анализы на длительном лечении, когда врач их назначил.
Если признаки есть, они похожи на любой гепатит:
- слабость, тошнота, нет аппетита;
- тяжесть или боль справа под рёбрами;
- тёмная моча, светлый стул, желтизна белков глаз и кожи;
- зуд кожи - бывает, когда лекарство мешает оттоку желчи;
- иногда сыпь, температура, увеличенные лимфоузлы - так проявляется аллергическая реакция на лекарство, которая задевает и печень.
Обычно это случается в первые недели или месяцы после начала приёма. Но бывает и позже, особенно с травами и добавками, которые люди пьют годами.
Как ставят диагноз
Анализа, который прямо покажет «это от лекарства», нет. Врач ставит диагноз, когда исключил другие причины. Для этого обычно нужно:
- **подробный список всего, что вы принимали** за последние 3 месяца: таблетки, уколы, капли, травяные чаи, БАДы, спортивное питание, средства «для печени». Удобно принести упаковки или их фото;
- **анализы крови**: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, билирубин, свёртываемость крови;
- **анализы на вирусные гепатиты** - [A и E](/stati/gepatity-a-i-e/), [B](/stati/gepatit-b/), [C](/stati/gepatit-c/), и на [аутоиммунный гепатит](/stati/autoimmunnyy-gepatit/);
- **УЗИ живота** - чтобы исключить камень или опухоль, которые перекрывают желчный проток;
- вопросы об алкоголе - [алкогольная болезнь печени](/stati/alkogolnaya-bolezn-pecheni/) даёт похожую картину.
Врачи пользуются специальной шкалой, которая оценивает, насколько вероятна связь с лекарством: по времени начала, по тому, улучшились ли анализы после отмены, по известным данным о препарате. Биопсия печени нужна нечасто - когда диагноз остаётся неясным.
Как лечат
**Главное лечение - отменить виновное средство.** У большинства людей после этого анализы постепенно приходят в норму за несколько недель или месяцев.
Здесь важно не перестараться. Если вы принимаете лекарства, без которых нельзя (от сердца, от эпилепсии, от туберкулёза), самостоятельно их не отменяйте: позвоните врачу, который их назначил. Часто препарат можно заменить на другой.
Что ещё бывает нужно:
- при передозировке парацетамола - противоядие ацетилцистеин в больнице;
- при выраженной аллергической реакции врач иногда назначает гормоны;
- при сильном зуде и застое желчи - средства, облегчающие зуд. В российских рекомендациях при застое желчи упоминаются урсодезоксихолевая кислота и адеметионин. В европейских рекомендациях пишут, что доказательств их пользы при лекарственном поражении мало. Нужны ли они вам, решает врач.
При тяжёлом течении, когда печень перестаёт справляться, лечат в больнице. Это редкость, но именно поэтому желтуху на фоне нового лекарства нельзя пережидать дома.
Средство, которое однажды повредило печень, повторно лучше не принимать никогда: второй раз реакция бывает тяжелее. Попросите врача записать его в карту как непереносимое и запомните название сами.
Как снизить риск
- Принимайте лекарства по назначению и в дозе из инструкции. Перед тем как выпить средство от простуды, проверьте, нет ли в нём парацетамола, если вы его уже приняли.
- Говорите каждому врачу обо всех лекарствах и добавках, которые вы пьёте. Особенно если врачей несколько и каждый назначает своё.
- Если врач назначил анализы на длительном лечении, сдавайте их вовремя.
- Не пейте «для профилактики» травы и добавки с неясным составом, особенно для похудения и набора мышц.
- Не совмещайте лекарства с алкоголем.
Частые заблуждения
- **«Если пить антибиотик, нужно параллельно пить таблетки для защиты печени».** Доказательств, что такие средства предотвращают поражение печени, нет. Печени они не помогают, а лекарств в организме становится больше.
- **«Статины разрушают печень, поэтому от них лучше отказаться».** Небольшое повышение АЛТ на статинах бывает и обычно не опасно, а тяжёлое поражение печени от них - большая редкость. Статины можно принимать и при [жировой болезни печени](/stati/zhirovaya-bolezn-pecheni/). Если анализы изменились, обсудите это с врачом, но не бросайте лечение сами.
- **«Травы - это натуральное, они не навредят».** Травы и добавки - одна из частых причин лекарственного поражения печени, а их состав и дозу никто не контролирует так строго, как у лекарств.
- **«После курса лекарств нужно почистить печень».** Не нужно, а тюбажи бывают опасны. Подробно - в статье [«"Чистка печени" и тюбажи: чем опасны»](/stati/chistka-pecheni/).
Когда к врачу срочно
- приняли больше парацетамола, чем указано в инструкции, даже если чувствуете себя хорошо - звоните 103 или 112;
- на фоне нового лекарства, трав или добавок пожелтели кожа или белки глаз, потемнела моча - в тот же день свяжитесь с врачом, который назначил лекарство, или вызовите врача;
- спутанность сознания, сильная сонливость, странное поведение - звоните 103 или 112;
- кровоточат дёсны, появляются синяки без причины, рвота кровью или «кофейной гущей» - звоните 103 или 112;
- после начала лекарства появились сыпь, температура и увеличенные лимфоузлы - позвоните врачу в тот же день;
- не прекращается рвота, не удаётся пить воду.
Плановый повод сходить к врачу: АЛТ или АСТ повышены в анализе, а вы недавно начали новое лекарство или добавку. Принесите на приём список или упаковки всего, что принимаете.
Источники
- Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. Journal of Hepatology, 2019.
- Chalasani N. P. и др. Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG). ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury. American Journal of Gastroenterology, 2021.
- Лекарственные поражения печени у взрослых. Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов и Научного общества гастроэнтерологов России. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России.
- Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек США (NIDDK). LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury.
- Newsome P. N. и др. Британское общество гастроэнтерологов (BSG). Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut, 2018.
Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.