Асцит: жидкость в животе

Откуда берётся жидкость

Брюшная полость - это пространство вокруг кишечника, печени, желудка. В норме там совсем немного жидкости, она просто смазывает органы. При асците её становится литры.

Примерно в восьми случаях из десяти причина - цирроз. Печень становится плотной, рубцовой, и кровь от кишечника проходит через неё с трудом. Давление в воротной вене, которая несёт эту кровь, растёт, и жидкость начинает просачиваться из сосудов в живот. Одновременно больная печень вырабатывает меньше альбумина - белка, который удерживает воду внутри сосудов. А почки, «думая», что крови в сосудах мало, задерживают соль и воду. Получается замкнутый круг.

Сам цирроз бывает от разных причин: алкоголь, вирусные гепатиты B и C, жировая болезнь печени. По американским рекомендациям, примерно у половины людей с циррозом асцит появляется в течение 10 лет.

Другие причины встречаются реже:

• опухоли, которые распространились по брюшине: из яичников, желудка, кишки, поджелудочной железы;
• сердечная недостаточность;
• тяжёлые болезни почек, когда с мочой теряется много белка;
• воспаление поджелудочной железы;
• туберкулёз брюшины.

Как он проявляется

Небольшое количество жидкости человек не замечает, её находят на УЗИ. Когда жидкости становится больше, появляются:

• увеличенный, тугой живот, особенно по бокам;
• быстрый набор веса - иногда несколько килограммов за неделю, хотя аппетит не вырос;
• выпячивание пупка, иногда пупочная грыжа;
• одышка, особенно лёжа: жидкость подпирает лёгкие снизу;
• быстрое чувство сытости, тяжесть после еды;
• отёки ног.

Если у вас уже есть болезнь печени, взвешивайтесь регулярно. Вес, который растёт на килограмм-два в неделю без видимой причины, часто первый признак того, что жидкость начала копиться.

Как ставят диагноз

Сначала врач осматривает живот: при асците звук при постукивании по бокам становится глухим. Подтверждает жидкость **УЗИ брюшной полости** - оно видит даже небольшое количество.

Главное обследование - **диагностический прокол**, или лапароцентез. Под местным обезболиванием тонкой иглой через кожу живота берут немного жидкости. Это звучит страшнее, чем есть: процедура короткая, а серьёзные осложнения редки. По рекомендациям, прокол делают каждому человеку, у которого асцит появился впервые, и каждому, кто с асцитом попал в больницу.

В жидкости смотрят белок и альбумин, клетки, посев на микробы, при необходимости - опухолевые клетки. По этим анализам понятно, связан ли асцит с давлением в воротной вене или с чем-то другим, и нет ли инфекции.

Если асцит из-за цирроза, обычно делают и **гастроскопию**. Тот же высокий венозный напор, который выталкивает жидкость в живот, расширяет вены пищевода. Их важно найти до того, как они дадут кровотечение. Об этом - в статье «Варикозное расширение вен пищевода».

Как лечат

**Соль.** Основа лечения - ограничить соль примерно до 5 граммов в день, это чуть меньше чайной ложки на всё, включая хлеб, колбасу, сыр и готовые блюда. Соль тянет за собой воду, и без её ограничения таблетки работают плохо. Совсем убирать соль не нужно: еда становится несъедобной, человек начинает недоедать, а при циррозе это опасно.

**Вода.** Пить меньше обычно не требуется. Ограничивать жидкость врач может, только если в крови сильно снизился натрий.

**Мочегонные.** Чаще всего назначают спиронолактон, иногда вместе с фуросемидом. Дозу подбирает врач и постепенно меняет по весу и анализам крови. Худеть «на воде» слишком быстро нельзя: это нагружает почки. Поэтому на мочегонных нужны регулярные анализы.

**Прокол для выпускания жидкости.** Если живот большой и тугой, жидкость выпускают через иглу за один раз, иногда несколько литров. Когда выпускают больше 5 литров, в вену вводят альбумин, чтобы не упало давление и не пострадали почки. Облегчение наступает в тот же день.

**Когда этого мало.** Если жидкость быстро набирается снова, несмотря на соль и таблетки, обсуждают установку шунта внутри печени (TIPS), который снижает давление в воротной вене, а также направление к центру трансплантации печени.

И главное - лечить причину. При алкогольном циррозе полный отказ от алкоголя иногда настолько улучшает работу печени, что асцит уходит. При гепатитах B и C помогает противовирусное лечение.

Чего лучше избегать

При асците опасны обезболивающие из группы НПВП: ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен. Они ухудшают работу почек, и жидкость задерживается сильнее. Если вы принимаете лекарства от давления, обязательно скажите врачу об асците: некоторые из них при этом состоянии приходится отменять или менять.

Частые заблуждения

**«Это просто живот вырос, возраст».** Живот, который растёт за недели, а руки и ноги при этом худеют, - повод сделать УЗИ, а не купить одежду на размер больше.

**«Надо меньше пить, и пройдёт».** Жидкость в животе удерживает соль, а не вода из стакана. Работает ограничение соли.

**«Прокол - это последняя стадия».** Прокол - обычная процедура, его делают и для диагноза, и для облегчения. Он ничего не говорит о том, что «всё кончено».

Источники

1. Ивашкин В. Т. и др. Фиброз и цирроз печени. Клинические рекомендации Минздрава России. Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2021.
2. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 2018.
3. Biggins S. W. и др. Рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD). Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome. Hepatology, 2021.
4. Aithal G. P. и др. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов (BSG). Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut, 2021.
5. NIDDK (Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, США). Cirrhosis. Страница для пациентов.

Статья не заменяет очную консультацию. Если симптомы беспокоят, обратитесь к врачу.